基层医院胃镜感染现状及对策

夏惠丽 樊振军

1.河南省平顶山市卫生学校，河南平顶山 467001；2.复旦大学附属华山医院南汇分院，上海 201300

随着现代医学科技的高速发展，胃镜检查于临床使用越来越频繁，胃镜检查是诊断胃病最直观、最有效的检查方法。作为侵入性医疗设备的一员，其在诊疗过程中具有疼痛轻、创伤小、直观性好等优点，使其应用日益广泛。由于胃镜材料的特殊性，结构的复杂性，形状的特殊性，用后的清洗消毒不适宜普通高温消毒，难度大；同时，由于基层医院经费不足，购置胃镜数量有限，检查人数与胃镜数量不匹配，常常导致胃镜消毒工作不能按照国家有关规定执行，不能确保充足的消毒时间，造成消毒不彻底。由于胃镜直接接触患者黏膜、分泌物和体液，清洗消毒不彻底时可直接把病原菌带入患者体内，常见的感染病原体有肝炎病毒(乙型肝炎、丙型肝炎)、结核分枝杆菌、沙门菌属、假单孢菌属，及其他常见菌，也有人类免疫缺陷病毒（HIV）、大肠埃希菌[1]。造成医源性感染的传播，因此，胃镜的感染预防和控制工作就显得尤为重要。

1 胃镜医源性感染的现状

胡必杰等[2]调查了国内17所医院的胃镜与支气管镜，检出铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、单绿色链球菌、不动杆菌、奈瑟菌等，沈伟等[3]在调查中还检出了乙肝表面抗原及分支杆菌等；刘秀梅等[4-5]检查31例幽门螺旋杆菌阳性者使用过的内窥镜，受污染达到26例，29例乙肝病毒表面抗原阳性患者胃镜检查后，监测胃镜活检通道冲洗液，清洗消毒前有8份为HBV-DNA阳性，冲洗消毒后仍有2份为阳性。根据国内的报道，消毒后内窥镜及其配件污染的微生物主要为革兰阴性杆菌以及表皮葡萄球菌、奈瑟球菌及真菌等[6-7]。

病毒性疾病是21世纪对人类健康威胁最大的疾病之一。我国HBV携带率在10%以上，HCV的感染率在3%以上，艾滋病流行已进入快速增长期，实际感染人数已超过30万，如不能得到有力控制的话将很快超过百万[8]，陈进华等[9]调查发现医院胃镜HBsAg污染率为6%左右。虽然国内尚未在胃镜上检测出HIV，但Ouzan[10]、Deflandre等[11]曾在胃镜上成功分离到HIV。

2 基层医院胃镜感染控制方面存在的主要问题

2.1 医院领导阶层认识不足，重视程度不高

当前，有些医院领导重视最多的是医院的成本核算及经济效益的提高，而对于医院感染控制没有引起足够的重视，只有每次上级检查才能一时推动医院感染工作的开展。由于软式胃镜材料特殊、价格不菲，而基层医院经费不足，医院购置数量有限，致使临床重复使用较为频繁。故部分医院购买的内镜设备数量和诊疗人数，比例悬殊。基层个别医院片面追求经济效益，忽视胃镜清洗消毒。由于医院消毒隔离的物品消耗并不允许向患者收费，而且消毒隔离还需要规定时间，因此胃镜清洗消毒不仅会增加成本，而且还会减少患者的诊疗次数，直接影响医院的经济收入。没有相应的经济回报，医院往往不愿严格开展。如在医院感染预防和控制工作上不愿意投入人力、物力，消毒灭菌设施配备不到位，仪器更新慢；消毒供应室建筑破旧；监测用器材不配套；人员配备力量弱；对医院感染管理专（兼）职人员的工作支持力度不够等。

2.2 胃镜医务人员预防交叉感染意识淡薄，培训落实不到位

胃镜诊治患者主要为门诊患者或术后住院时间短者，医源性感染在住院期间不易被发现，使得医务人员对胃镜导致疾病传播的意义没有直观感受，重视不够。胃镜清洗消毒人员未经专门培训，或虽参加过有关培训，学习过有关规范，但由于责任心不强，培训学习不到位，仅流于形式，消毒灭菌知识欠缺，忽视胃镜的清洗与消毒效果和质量；医护人员未按照《医务人员手卫生规范》要求认真落实手卫生，使手成为交叉感染的媒介[12]。个别人员医德医风差，法律意识薄弱，工作懒散，存在着侥幸心理，清洗消毒措施不落实。

2.3 胃镜室的布局设置，操作环境不合理

多数医院胃镜诊疗室、消毒室位于同一房间，面积过小，不能做到诊疗室、消毒室和胃镜储藏室分开，不能适应胃镜诊疗和消毒的需要；空气质量差，洗消室无排风设施，清洗时产生的气溶胶造成交叉感染。

2.4 配套设备的配置不符合规定

基层医院因经费问题胃镜购置数量少，无法满足临床就诊患者需求。在一些基层医院胃镜数量有限，人为地缩短了胃镜及附件清洗消毒的时间，以便减少患者的等候时间，提高就诊数量。清洗消毒用品的配置：未按规定配备胃镜流动清洗消毒槽、超声清洗器、高压水枪和干燥设备；未按规定配备多酶清洁剂，配备的消毒液量少。

2.5 胃镜及附件的清洗消毒过程不标准

主要表现为清洗操作不规范，用非流动水清洗，清洗时未加酶，未用专用刷子对胃镜腔道充分刷洗，导致清洗不彻底，有机物残留，影响消毒效果；消毒后冲洗不彻底，残留的消毒液将会对患者造成伤害。清洗后的胃镜未进行干燥处理，残留水分对消毒剂有稀释作用，降低了消毒液浓度，直接影响消毒效果，且潮湿的环境将会导致微生物滋生。部分医院使用普通自来水作为注水瓶用水，长期不彻底更换，忽视注水瓶定期的灭菌处理，注水污染严重。

2.6 胃镜消毒监督及质量监测不足

缺乏对消毒剂浓度检测、胃镜及附件消毒效果的监测，包括使用方法、工作程序、消毒与灭菌效果以及使用过程等全面监测，或未按规范要求进行监测（如采样液不加相应中和剂）。

3 讨论

3.1 提高认识，制度保障

基层医院各级领导应认清胃镜清洗消毒所存在的问题，端正态度，重视胃镜清洗消毒工作，明确各级部门工作职责，在制订医疗质量和医疗安全检查内容时，应将内镜清洗消毒质量要求包含其中，制订管理组织职责和工作内容，充分发挥各级管理人员作用，使执行《规范》从制度上得到保障。

3.2 加强人员业务培训，严格执行规范

进行教育培训是预防医院感染的基础，应制订全员培训计划，加强胃镜工作人员感染控制知识培训，增强其对胃镜清洗消毒工作重要性的认识。由于胃镜的精密性、特殊性，因此每年对从事胃镜诊治工作的人员士进行严格的岗前教育培训，提高工作人员的思想素质和职业素质，熟练掌握专业理论和技术操作，以保证护理工作的正确实施。同时定期对工作人员进行理论知识考试和技术操作考核，其中包括消毒隔离、无菌技术、医院感染等内容，考试成绩与奖惩挂钩，增强护士对医院感染控制的意识。

3.3 提高医院经费，强化硬件设施

改建清洗消毒中心，使胃镜诊疗室和清洗消毒室隔离分开，制作标准的流动水清洗槽，配置超声清洗器、计时器、干燥设备、防渗透围裙、多酶洗液等。增配大功率排风扇，及时排出有害化学气体，减少医患对有害气体的吸入。为确保胃镜在使用前能达到消毒、杀菌的要求，依据往日接诊患者数量，及时增补胃镜及活检钳的数量，以保证胃镜诊疗工作的质量，预防医院感染。

3.4 严格检查步骤，预防传染源

有报道称该菌在胃镜的检出率达38.3%[13]，诱发胃癌的胃幽门螺旋杆菌对胃镜的污染也相当严重。严格控制乙肝、结核等具有传染性的患者使用的胃镜及附件，因此，规定患者进行胃镜检查前，常规做传染病（HBV、HCV、HIV、PRP）筛查，详细询问病史及时发现传染病患者，有效地控制传染源。异常者使用专用阳性胃镜，做好消毒隔离工作。为了避免交叉感染，医务人员必须采取防护措施。

3.5 做好自我防护，严格执行预防措施

医护人员要注意自我防护，严格按照规章制度操作，使用一次性、手套及口罩防水围裙。接触有传染性疾病患者的血液与分泌物时注意戴面罩、眼罩。在工作中特别要注意手的卫生，医护人员的手与患者直接接触，是医院感染的重要传播媒介，规范的洗手可以减少疾病的传播。因此每次操作前后都要要正确洗手，这也是预防和控制医院感染最简单、最有效的措施。定期为医护人员查体，进行预防接种。

3.6 做好胃镜储存、消毒液质量及消毒效果的监测

清洗消毒后用无菌纱布擦干内镜外表面或用75%乙醇干燥胃镜，然后悬挂于专用的消毒清洁厨内，储镜厨每日紫外线照射2 h并做好记录。用戊二醛化学指示卡监测使用中消毒液的有效浓度是否符合标准，将监测结果贴签备查。多酶液必须现用现配，每浸泡一条胃镜及附件器械后，应该重新更换[14]。

内镜消毒灭菌效果监测 消毒浓度必须每日定时监测，每月进行生物学检测1次[15]，使用中的消毒剂细菌菌落总数≤100 cfu/mL[16]，不得检出致病微生物。消毒后的内镜每月进行生物学检测。细菌总数＜20 cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的内镜及活检钳每月进行生物学检测，其合格标准为灭菌检测合格[17]。

3.7 推行行政干预及媒体监督，加强胃镜的监管力度

医院每月对消毒后的胃镜管道和使用中的消毒剂、灭菌活检钳、物体表面、医务人员手、空气等进行细菌培养。采取定期和不定期相结合方式，现场督察，现场指导，从电脑系统调取诊疗患者数量，与洗消登记本对照查询；查阅库房消毒剂、酶液及防护用品的请领数量，检查结果与每月院内综合质量考核挂钩。

总之，医院胃镜消毒管理和医疗卫生机构监督管理的重点，同时也是国际医学界消毒管理的难点。因此，要加强胃镜的清洗和消毒，提高胃镜的消毒灭菌的质量，控制消除胃镜所引发的交叉感染；同时卫生监督部门要加强胃镜的消毒监测；报纸、电视等新闻媒体要加强新闻舆论监督作用，共同搞好胃镜感染管理工作，控制医院感染的发生，切实保障广大人民群众的身体健康。

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[4]刘秀梅，林三仁.常规胃镜清洗消毒方法对HP的消除效果[J].山西医药杂志，1998，28（2）：15.

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