急性右室心肌梗死心电图分析

焦丽萍

急性右室心肌梗死心电图分析

焦丽萍①

目的：分析并探讨急性右室心肌梗死的心电图特征和诊断要点。方法：回顾性分析笔者所在医院收治的47例急性右室心肌梗死患者的心电特征。结果：梗死部位：患者合并左室下壁或正后壁梗死几率较大，占83%，仅少数合并前壁梗死；常规12导联：V1~V5、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL导联ST段均有不同程度改变；STⅢ↑>STⅡ↑占93.6%，STV2↓/STaVF↑≤0.5占57.4%；部分（23.4%）左侧Ⅰ、aVL、V5、V6导联q波消失。右胸导联：V3R~V5R的ST段呈特定形态向上抬高，敏感性强，但持续时间短；V3R~V5R导联QRS波呈QS型87%，Qr型13%；T波均可见由直立→平坦，或双向→倒置的动态过程。结论：常规心电图与右胸心电图各诊断指标相互补充，临床诊断ARVI较可靠，可有效预防误诊和漏诊。

急性右室心肌梗死； 心电图

急性右室心肌梗死（ARVI）是急性心肌梗死（AMI）的一种特殊类型，主要由右冠状动脉近中段闭塞所致，也有部分由回旋支闭塞所致，常合并下壁和正后壁心肌梗死，临床上易误诊或漏诊[1]。准确把握ARVI的心电特征，准确及时地诊断对ARVI的治疗和预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为笔者所在医院心内科2008年12月-2012年1月收治的47例ARVI患者，男29例，女18例，年龄41~77岁，平均59.7岁。临床表现：患者均在发病12 h内入院就诊，表现为持续性胸痛、胸闷或呼吸困难。诊断标准：所有患者均符合WHO右室心梗心电图诊断标准，有典型的心电图和心肌酶学动态变化：（1）V3R~V5R导联ST段抬高≥1 mV，以V4R最明显。（2）V1、V3、V4导联QRS波均呈QR型。（3）Ⅲ导联ST段抬高并出现异常Q波，Ⅱ、aVF导联无明显变化。（4）V1~V3导联抬高的程度逐渐减轻。（5）I、aVL、V5、V6导联Q波消失。排除标准：（1）心包炎。（2）心瓣膜病。（3）陈旧性前壁心梗伴室壁瘤。（4）左束支传导阻滞。（5）左室肥大。（6）肺淤血症。（7）肺动脉栓塞。（8）其他扩张性心肌病及风湿性心脏病等。

1.2 方法 采用日本光电产9130P型自动分析心电图仪，入院患者即刻描记常规12导联及右胸V3R~V5R导联，入院当天每3~4小时记录1次，24 h后每天记录1次，连续描计7 d。ST段测量以QRS波起点作为基线点，ORS波与ST段交接处为J点，J点后60 ms处偏移值为准，ST偏移值以3个心动周期的ST段偏移值平均数为准。

1.3 观察指标 （1）心肌梗死的位置。（2）常规12导联：ST段抬高导联数、幅度和时间，QRS波群形态变化，STⅢ↑/STⅡ↑，STV2↓/STaVF↑。（3）右胸导联：ST段抬高导联数、幅度和抬高时间，QRS波群形态变化、T波变化。（4）心律。

2 结果

2.1 47例患者中合并左室下壁或正后壁梗死39例，占83%；合并前壁或前间壁心肌梗死7例，占17.9%，单纯性右室梗死仅1例。与以往研究中AVRI多合并下壁及下后壁梗死，少数合并前壁梗死，单纯AVRI极少见相符，分析原因在于，解剖学结构上，右室与左室下壁通常同时由右冠状动脉供血。

2.2 常规12导联 （1）V1~V5导联都有不同程度抬高，且幅度依次减弱，V6无显著改变；持续时间24 h~6 d，平均3.4 d。（2）左侧Ⅰ、aVL、V5、V6导联Q波消失11例，分析与室间隔病变有关，室间隔后下1/3的供血来源于右侧冠脉，ARVI引起室间隔缺血，除极向量消失，表现为左侧导联Q波异常，因此此处Q波消失可作为判断梗死是否累及右室的良好辅助指标。（3）Ⅱ、Ⅲ导联ST段均有抬高，STⅢ↑>STⅡ↑44例，占93.6%，分析是由于Ⅱ、Ⅲ导联各反应下壁左、右侧的心电活动，梗死右侧面积多于左侧时，Ⅲ导联ST段抬高>Ⅱ导联ST段抬高，也有研究表示，右侧受累的范围越大，Ⅲ导联ST段抬高越明显。（4）27例STV2↓/STaVF↑≤0.5，占57.4%，研究证实，急性下壁梗死时伴对应胸导联ST段对应性下降，一般STV2下降幅度与aVF导联ST段抬高程度负相关，而ARVI减轻了STV2导联对应性下降的程度，所以STV2↓与STaVF↑的比率变小，提示其可作为下壁梗死是否累及右室的指标。（5）另有研究发现，合并前壁梗死的患者，心电图STV4R>STV1~V3，本研究证实了这一点[2]。本组7例合并前壁梗死ARVI患者，均可见此特征，提示前壁梗死患者可将STV4R>STV1~V3作为考察是否累及右壁的指标。

2.3 右胸导联 （1）右胸导联V3R~V5R的ST段不同水平向上抬高，呈水平型或弓背型，STV3R~V5R≥1 mm，以STV4R最为敏感，但抬高持续时间短暂，33例在发病12 h内降至等电位线，其余14例在24 h内降至等位线，提示右胸导联V3R~V5R的ST段对ARVI有较高特异性，但是持续时间短，发病短时间后容易恢复常态，这也是其常常导致漏诊的原因。（2）V3R~V5R导联QRS波呈QS型居多，41例，占87%，Qr型6例，可作为ARVI的诊断一个考察指标。（3）本组47例均可见T波由直立→平坦，或双向→倒置的动态过程。

2.4 合并缓慢心律失常39例，其中，房室传导阻滞13例、窦房阻滞5例、房性心律失常9例，室性心律失常6例、显著窦性心动过缓6例。ARVI多合并缓慢心律失常，与窦房结、房室结的供血来源有关，窦房结60.9%、房室结90.3%的供血来自右冠脉，当下壁MI出现较严重的缓慢心律失常时，可能患有ARVI。

3 讨论

常规心电图诊断ARVI常发生误诊，主要是由于常规12导联无右心室梗死改变的明确定位导联[3-4]，右胸导联对ARVI的诊断较常规12导联有更高的特异性，但是其ST段抬高持续时间比较短，容易漏诊，通过观察常规12导联和右胸导联V3R、V4R、V5R ST-T的形态及衍变过程，并辅以心律监测，结合临床症状诊断右室心肌梗死较为可靠。

[1] 韩洪志.急性右室心肌梗死96例诊治体会[J].心理医生（下半月版），2012，18（3）:380.

[2] 雷玉华，张长江，李田，等.急性右室心肌梗死心电图变化分析[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（3）:267-268.

[3] 张卓慧，高飞，董少红，等.心电图右胸导联对急性右室心肌梗死早期诊断的临床价值[J].吉林医学，2011，32（15）:2964-2965.

[4] 刘霞.25例老年急性心肌梗死的临床特点及院前急救[J].中国医学创新，2011，8（10）：157-159.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.058

①河南省三门峡市中心医院 河南 三门峡 472000

焦丽萍

2012-07-25） （本文编辑：李静）