可吸收肋骨钉治疗多发性肋骨骨折177例

段俊峰

(番禺中心医院急诊科 广州 511400)

胸部创伤中,肋骨骨折最为常见,约占50%～80%,多发肋骨骨折,特别是多根多处肋骨骨折(连枷胸)一旦发生,可导致胸廓不稳定,引起反常呼吸运动,最终导致呼吸、循环功能障碍。伴有胸内脏器损伤需剖胸探查时,有选择性地对移位肋骨骨折进行复位和内固定,对恢复胸廓的稳定性,缩短住院时间,降低术后并发症的发生率和病死率有重要意义。我院自2006年1月至2010年12月近5年来采用可吸收肋骨钉-聚左旋乳酸钉(poly-L-lacticacid screws,PLLAs)行肋骨骨髓腔内固定术治疗多发性肋骨骨折患者177例,取得良好效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组177例,男性150例,女性27例;平均年龄44(16～72)岁。致伤原因为车祸、塌方砸伤、高处坠落及斗殴致伤等。本组肋骨骨折共690根872处,以第3～10肋骨骨折最为常见,肋骨骨折数均在3根以上,其中单根肋骨骨折3～4处者56例,以肋弓骨折多见。伴血气胸、肺挫伤和(或)肺不张60例,其中并发休克25例。连枷胸60例,单侧25例,双侧5例,其中并发急性呼吸衰竭20例。复合伤26例(并发休克14例,呼吸衰竭5例,兼有休克及呼吸衰竭者3例),其中胸腹复合伤20例(合并肝或脾破裂16例,合并胃肠破裂4例),胸脑复合伤3例,合并其他部位损伤3例。全组病例受伤至手术时间平均3.5d(2h～7d)。

1.2 手术方法

采用全身麻醉双腔气管插管。取健侧卧位,其中5例双侧多发肋骨骨折先行相对较轻一侧手术。对多根多处肋骨骨折,以准备固定之肋骨处为中心,取后外侧或腋中线纵切口并兼顾方便剖胸探查,切口长短根据肋骨骨折数目及骨折部位确定。对有剖胸探查指征的肋骨骨折,肋骨复位内固定在完成胸内手术操作后进行。游离肋骨断端两侧1～2cm骨膜并显露好,去除骨折断端软组织,予解剖复位。根据肋骨横径,选择日本郡是有限公司医疗材料中心生产的可吸收肋骨钉,型号RA-3432、RA-3433、RA-3434(注:前两位数代表长度、第三位数代表宽度、第四位数代表厚度,单位是mm),选择其中一种型号,以相同型号骨孔尺行肋骨骨髓腔扩髓,大小适宜后,将肋骨钉插入肋骨骨髓腔内行内固定,并将可能保留的骨折碎片复位后用10号丝线捆绑固定。同法固定其余骨折肋骨处。关胸前常规放置胸腔闭式引流管及肋骨创面引流管。

1.3 术后处理

术后胸带加压包扎,病情允许术后6h取半坐位,加强呼吸道管理,鼓励患者早期咳痰并协助患者排痰,加强深呼吸训练,早期下床活动。48h后拔除肋骨创面引流管,72h后复查胸片并视情况拔除胸腔闭式引流管。

2 结果

本组手术固定骨折636处(72.9%),全部治愈,术后无胸腔、肺部、伤口感染及死亡。177例均获随访,平均7(1～15)个月。术后1个月复查胸片,固定之骨折无一例再次发生移位,术后3～6个月复查胸片或胸廓三维成像,骨折均骨性愈合,其中有5例胸廓稍有不对称(均为2根以上肋骨每根都有3～4处骨折者),其余均恢复良好。171例(96.6%)均恢复受伤前体力劳动,余6例(5.2%)复合伤患者可生活自理。

3 讨论

本组结果表明,采用PLLAs内固定多发肋骨骨折,具有以下优势:(1)操作简便、制动快:骨折复位及固定可在2min内1次完成;(2)固定牢靠,成功率高;(3)胸廓外形恢复满意,可吸收而需二次手术,手术风险较低;(4)PLLAs小巧,不影响其它部位伤的处理。我们认为手术适应证:(1)胸内损伤有剖胸探查指征者;(2)浮动胸壁,反常呼吸明显;(3)多根多处肋骨骨折,骨折端移位特别明显;(4)肋骨骨折致胸廓畸形,骨折端直接刺激或骨折压迫肋间神经造成伤者严重而顽固的胸痛;(5)有肋间血管损伤,血胸引流后血性引流液仍持续增多。

操作应使用专用手术器械,固定时重点固定主要的支撑肋骨,可起到恢复胸廓稳定性的作用,缩短手术时间及减少耗材,为处理其它部位损伤赢得时间[1]。可吸收肋骨钉肋骨骨折内固定手术较传统固定等方法[2～4])具有明显的优势:(1)可吸收肋骨钉的刚性、韧性等机械强度与人体骨皮质大致相同,可微小活动,有利于骨折愈合;(2)具有可吸收性,无需再次手术取出,减少患者痛苦和感染机会;(3)无腐蚀作用,不影响放射影像学检查。

[1]Richardson JD,Franklin GA,Heffley S,et al.Operative fix-ation of chestwall fractures:an underused procedure[J].Am Surg,2007,73(6):591～596.

[2]Bibas BJ,Bibas RA.Operative stabilization of flail chest using aprostheticmesh and methyImethacrylate[J].Eur J Cardiothorac-Surg,2006,29(6):1064～1066.

[3]Mohr M,Abrams E,Engel C,et al.Geometry of human ribs pertinent to orthopedic chest-wall reconstruction[J].J Biomechahanics,2007,40(6):1310～1317.

[4]Weyant MJ,Bains Ms,Venkatraman E,et al.Results of chestwallresection and reconstruction with and without rigid prosthesis[J].Ann Thorac Surg,2006,81(1):279～285.