慢性阻塞性肺疾病合并哮喘1例诊治体会

张先立 王志孟

1 病例介绍

患者，男，65岁，因“间断咳嗽、咳痰、喘息4年，加重5 d”就诊。患者近4年来多于天气变化或季节变换及受凉后反复出现咳嗽、咳痰、喘息，予以抗感染和止喘等对症治疗好转。近6个月来发作频繁，多次就诊。两天前受凉后上述症状加重，喘息明显，不能平卧，咳嗽、咳少量白色黏痰，无发热。否认幼年喘息、麻疹、肺炎、百日咳等病史。45年烟龄，30支/d。查体：桶状胸，双肺可闻及广泛哮鸣音和少许湿啰音。血常规检查：WBC 8.19×109/L，中性粒细胞76.1%，嗜酸性粒细胞3.4%，外周血总IgE 265 IU/L，烟曲霉I级。肺功能检查：支气管舒张剂前FEV135%预计值，FEV1/FVC 45%；支气管舒张剂后FEV138%预计值，FEV1/FVC 54%，FEV1改善绝对值256 ml，改善率22%；弥散功能减低。胸部HRCT显示支气管壁增厚和明显肺气肿，以右下肺为著。诊断： 本病综合考虑为慢性阻塞性肺疾病合并哮喘。治疗：给予持续低流量(3 L/min)吸氧、缓解缺氧症状；给予注射用头孢曲松钠4.0 g静脉滴注，预防控制感染；给予氨茶碱注射液0.25静脉滴注，吸入沙丁胺醇200 μg /次，20 min重复1次，吸入长效支气管舒张剂溴化异丙托品40 μg/次，每日3次，控制喘息症状，同时给予止咳祛痰剂和支持疗法。经过7 d治疗后症状明显好转带药出院，嘱长期应用沙丁胺醇和溴化异丙托品。

2 讨论

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)和哮喘是两种疾病，临床上不易鉴别，尤其是慢阻肺与哮喘并存，亦有人称之为慢阻肺和哮喘重叠综合征。慢阻肺与哮喘并存有多方面的原因，两者都是常见病，重叠的几率很高。两种疾病可能有共同的危险因素或起源，一种疾病可能会演变成另一种疾病。慢阻肺与哮喘并存的临床诊断比较困难，需根据症状、病史、肺功能检查，综合做出判断。咳嗽、咳痰、喘息等症状，多见于哮喘或慢阻肺，若发作性喘息，特别是幼年发病者，比较支持哮喘的诊断。在肺功能检查方面，重叠综合征患者应具有不完全可逆性气流受限的证据，即支气管舒张剂后FEV1/FVC小于70%，伴FEV1降低。此外还应具有气流变异度增加的证据，即支气管舒张剂反应后增加或支气管高反应性。有些患者的哮喘和慢阻肺鉴别诊断会比较困难。例如，长期吸烟的哮喘患者，就会发展为不完全可逆性气流阻塞，肺功能检查结果就与慢阻肺无法区别，临床表现上也有与慢阻肺相似的特征，包括对糖皮质激素治疗的反应性较差。不吸烟的哮喘患者，也有一部分会发展到不完全可逆性气流阻塞。慢阻肺合并哮喘的治疗，尽管所用药物与单独的慢阻肺或哮喘相同，但治疗原则是有差别的。例如，慢阻肺稳定期的综合治疗方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善症状和减少并发症。为改善症状，可应用支气管扩张剂，特别是抗胆碱能药物和(或)β2受体激动剂，或规则吸入糖皮质激素。糖皮质激素治疗仅适用于有症状且经肺功能检查证实的患者，但应避免长期应用全身激素治疗。康复锻炼有助于提高综合健康素质，包括免疫功能。对低氧血症患者，也可考虑应用长期氧疗。急性加重期慢阻肺患者的治疗主要为去除诱因、迅速纠正生理学异常，争取早日恢复到缓解期状态。慢阻肺患者急性加重的最主要诱因是气管、支气管感染和空气污染。对痰量增多、脓痰，伴有发热者，应给予抗生素治疗。化痰药物、支气管扩张剂、茶碱、糖皮质激素和控制性氧疗，可有效改善症状。伴呼吸衰竭者，可首选无创机械通气，无效时可考虑有创机械通气。哮喘患者可以单独使用吸入糖皮质激素，但慢阻肺合并哮喘患者原则上应采用吸入糖皮质激素和长效支气管舒张剂的联合治疗。另外，哮喘患者在病情得到满意控制后可减少使用药物的剂量和种类，但慢阻肺合并哮喘患者则应按照慢阻肺的治疗原则，尽可能联合使用不同类别的治疗药物，以收到最佳疗效，并且应长期维持治疗，以控制症状、减少病情发作、改善生活质量，延缓肺功能的下降。