护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析

郜然

(长春市中心医院 长春 130000)

随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强,医疗文书在医疗纠纷中承担着重要的法律角色。它不仅反映患者的治疗过程,是病情和康复的最直接观察和记录,还反映临床护理质量及水平,为总结临床护理工作经验,开展护理教会提供资料,同时又是分析发生医疗护理纠纷的重要依据。根据《医疗事故处理条例》的规定,患者有权复印医嘱单、护理记录单等相关资料,给护理文书的书写赋予了新的法律内容[1]。因此,护理文书书写和管理显得越发重要,良好的的护理文书是支持医院、医生、护士评价事实的关键证据和重要法律依据,是提高护士责任心,提高护理质量水平的重要表现形式,有效保护双方的利益,化解矛盾。

1 护理文书中潜在的法律责任问题

1.1 护士法律意识淡薄,责任心不强

护理文书是患者住院期间病情发展、康复的客观记录,在发生纠纷时可作为重要依据。目前,由于护理工作繁琐、杂乱,导致大量护士流失,年轻的护士法律意识淡薄,只重视技术操作水平而忽略了护理文书的重要性,对患者的病情变化不及时报告、记录,或自己认为问题不严重而未及时进行处理,工作责任心不强,护理记录存在着不及时、不客观、前后矛盾等情况,一旦发生医疗纠纷时,使自己处于弱势地位。

2.2 护理记录不完整,缺乏真实性

护理文书对病情记录不完整,缺乏真实性是导致护患纠纷发生的主要条件。护理文书是记录患者治疗、护理及抢救的全部过程,(1)护士只客观的对患者病情进行评估、猜测。例如患者在病情稳定后请假离院几天,在离院期间由于不良因素的刺激导致病情复发,出现生命体征紊乱,而体温单和护理文书对这几天的生命体征中均记录正常,与患者的病情发展不相符,导致护理记录缺乏真实性。(2)护士在护理文书中没有将重点内容反映出来,未能动态的反应患者的病情恢复、治疗、护理效果,特别是在危重患者抢救时,因抢救而延误了记录时间,在发生纠纷时有延误抢救的嫌疑而导致承担责任。(3)医护人员不重视交接班,在工作繁忙时,让其他护士转抄临时医嘱和护理文书,导致笔迹不相符,使记录失去了原有的真实性,发生纠纷时导致记录失效、举证不力的缺陷。

1.3 护理与医疗记录相符性差

护理与医疗记录不相符是临床工作中最常出现的情况。由于医护间沟通少,相互之间没有配合,导致护士在记录中对病情的描述与医生的不一致,如对患者神志的记录,医生病程记录中为嗜睡,而护理记录中为昏迷;对尿量的记录中,医生病程记录中为少尿,护理记录中为正常,特别是进行抢救时,医护对患者抢救时间、用药等记录不一致,或医生开好医嘱护士并未执行或执行时间与医嘱时间相隔过长,出现纠纷时法律会认为这属于治疗或抢救不及时而处于被动地位,追究法律责任。

2 加强护理文书书写和管理,有效防范医疗纠纷

2.1 充分认识护理文书的性质

在护理过程中我们护理人员要认识到护理文书的重要性。护理文书是护理人员通过对患者精神活动、生命体征、病史问询及专业情况检查获得的主要临床资料。是对患者健康状况、所患疾病的发生、进展、治疗、效果的真实反映[2],是体现护士责任心、体现护理操作和管理水平的重要依据,是护患纠纷中维护护士利益保证患者权益的法律证据。应充分认识护理文书的性质,增强法律意识,有效减少护患纠纷和矛盾的产生。

2.2 加强法律知识的学习

护理文书是患者治疗护理过程中最重要的法律依据。在发生和处理纠纷时护理文书作为不可缺少的原始文件,具有民法、刑法等重要的法律证据。应加强《护士管理条例》、《医疗事故处理条例》等与护理工作密切相关的法律知识,提高自我保护和防范意识,了解护理文书在法律上的真实性、客观性、严肃性,认识到护理文书的书写规范是履行法律义务,不仅保障了患者的需求,也保护了自己在纠纷中处于优胜地位,真正做到尽职尽责为患者服务,用法律规范、约束自己。

2.2 规范护理文书书写内容和环节质控

重视护理文书的规范书写,加强各环节质量控制。结合本院情况组织护理人员对《病历书写基本规范》进行学习,定期开展对护理文书书写技能的考核,提高护理文书的书写能力。不定期对文书质量进行检查,及时发现问题及时改正,患者治疗完成或出院后在病例归档前进行最后仔细检查,确认后签名,保证归档护理文书的质量,并对文书中存在的问题进行分析,取长补短,促进医护之间的交流,共同提高。

2.3 加强医护之间的交流和沟通

加强医护人员之间的沟通和交流。在做好本职责工作范围内仔细检查自己的记录与医生的是否相符,及时与医生进行核对、沟通,有效避免医护记录不相符而导致文书失去真实性。在书写时保证页面的整洁、有序,避免涂改、字迹模糊,如有必须修改的应在修改处进行签名,保证严格的文书质量监控。促使医护养成良好的工作习惯,提高文书质量。

[1]范景芳.提高护理文件书写质量,防范医疗纠纷[J].护理实践与研究,2010,5:207.

[2]郑淑辉.护理文书在临床防范护患纠纷中的重要性[J].中国美容医学(综合版),2011,3:165.