COPD继发肺部真菌感染76例临床分析

王 辉 杜黎明

1.湖北省黄石市八泉社区卫生服务中心内科，湖北黄石 435000；2.湖北省黄石市中心医院呼吸内科，湖北黄石 435000

慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统的常见病和多发病，尤其临床对COPD患者治疗不规范，加之抗生素、糖皮质激素等药物的广泛应用和滥用使机体免疫功能低下或菌群失调，使COPD患者肺部真菌感染数量日益增多。另外，COPD患者肺部真菌感染后症状无特异性，且临床表现多样，给临床诊断与治疗带来一定困难。笔者所在医院2010年1月～2011年12月共收治76例COPD继发肺部真菌感染患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择笔者所在医院2010年1月～2011年12月共收治的76例COPD继发肺部真菌感染患者，其中男50例，女26例；年龄55～78岁，平均（66.4±1.1）岁，＞64岁者49例（64.47％），均符合COPD诊断标准［1］。合并慢性呼吸衰竭或肺心病者43例（56.58％），严重心脑血管疾病4例（5.26％），其中发热40例（52.63％）。白细胞计数＞10.0×109/L者49例（64.47％）。

1.2 痰标本收集

76例中73例患者漱口数次，然后取两次以后痰液送检；其余3例于切开的气管中吸痰送检。

1.3 治疗方法

肺真菌感染经诊断确定后，在控制COPD基础上，依据菌种（痰培养结果）选用合适且有效的窄谱抗生素同时加用两性霉素B（上海新先锋制药厂，H31020821）每日5mg静滴，疗程3个月；静滴氟康唑（辽宁海神制药厂，H20043575）每日0.2g，疗程4周或口服伊曲康唑（西安杨森制药，H20020367）0.1g，疗程为3周。治疗期间，根据肝或肾功能、胸部CT检查、血常规的随访以及痰培养变化、体征等观察结果，结合病情发展对抗生素用量进行适宜的调整，必要时减少用量或者停用，并加强支持治疗。

1.4 疗效评价标准

治愈：临床的相关症状消失，X线胸片显示肺部阴影（炎症）吸收，痰菌培养呈阴性；有效：临床的相关症状改善，X线胸片显示肺部阴影（炎症）部分吸收，痰菌培养呈阳性；无效：临床的相关症状无改善，X线胸片显示肺部阴影（炎症）无吸收，痰菌培养菌落未减少。

2 结果

治愈50例（65.79％），有效15例（19.74％），无效7例（9.21％），死亡4例，病死率5.26％。痰培养的真菌谱为：白念珠菌45例（59.21％），热带念珠菌10例，克柔念珠菌5例，酵母样菌11例，曲霉菌5例。

3 讨论

3.1 易感因素

真菌感染［2］的相关因素有以下几个方面：（1）抗生素的长期应用：由于COPD患者反复感染，病情加重，较长时间使用抗生素而利于真菌生长、繁殖，导致菌群失调；同时抗生素对重要脏器的损害同样有利于真菌生长。（2）激素的不合理应用：免疫抑制剂和糖皮质激素可帮助急性COPD患者解痉、平喘以及改善呼吸困难等，因此临床上使用频率较高，长期的使用导致患者免疫功能紊乱或免疫力降低，容易出现真菌感染。（3）年龄因素：COPD患者多发生于高龄人群，其肠道内的微生态平衡由于双歧杆菌和乳酸菌的减少而遭到破坏，容易继发真菌感染［3］。（4）营养支持不足：COPD患者由于长期卧床，身体消耗大，营养支持不足，容易出现免疫力下降、低蛋白血症以及合并糖尿病等而致真菌感染。（5）侵入性操作：如应用呼吸机、气管插管、留置导尿管以及经脉留置针管等，都容易增加真菌感染机会。（6）合并症出现：慢性呼吸衰竭、应激性溃疡、肺心脑病等，尤其是肺心病，都能继发真菌感染。（7）住院时间：COPD一般病程较长，因此住院时间久，容易出现交叉感染，如医患之间、患者之间等。

3.2 预防措施

COPD患者的预后和转归受真菌感染的影响较为严重，且目前对真菌感染的治疗缺乏特效的药物以及高效的手段，预防治疗仍是主要的防治对策。防治措施主要从以下几个方面着手：（1）提高对真菌感染的认识，重视危害。（2）根据药敏，正确使用抗生素，尽可能以窄谱抗生素为主，减少抗生素更换频率。（3）合理使用免疫抑制剂和糖皮质激素，严格掌握其适应证。（4）维护患者肠道微生态平衡［4］。（5）提高患者免疫力，适时使用白蛋白以及新鲜血浆，有利于增强和保护免疫功能。（6）减少气管插管、留置导尿管以及经脉留置针管等侵入性操作，如有必要时，应严格执行无菌操作原则。（7）减少合并症的发生。

3.3 诊断与治疗

COPD的一般诊断的标准有年龄＞40岁，长期吸烟史，持续性的呼吸困难；间断的慢性咳嗽，痰量增多等。早期的检测、诊断可以找到病原体，有助于及时治疗。治疗措施一般有：（1）药物治疗，根据药敏试验选择合适的抗真菌药物。临床应用最广泛的是三唑类广谱抗真菌药氟康唑，肝肾毒性较低，对大部分念珠菌具有抗菌活性；针对念球菌对氟康唑产生的耐药性，可选用伊曲康唑，它属于二代三唑类广谱抗真菌药，对深浅部真菌感染均具有抗菌活性；对于危重深部真菌感染的治疗，目前首选药物是多烯类的两性霉素B，对多数真菌具有良好的疗效，而且耐药产生缓慢，但是由于其毒性（心、肝、肾系统）较大，临床应用受到限制；国外开发的两性霉素B脂质体是一种新剂型，对心、肝、肾系统的副作用有所改善尤其是肾毒性降低明显，且抗菌活性增加，不足是价格昂贵，无法普及使用。（2）根据菌种选用合适且有效的窄谱抗生素。（3）积极控制并治疗基础疾病，对支持治疗的力度要进一步加强，对患者的营养状态及免疫功能进行改善，增强其机体免疫力。

综上，选择合适的抗菌药物，正确使用抗生素和激素，改善营养状况，及早诊断、监测，能有效的预防并治疗COPD患者的继发肺部真菌感染。

［1］中华医学会呼吸病学会分会慢性阻塞性肺疾病组.COPD诊治指南［J］.继续医学教育，2007，21（2）：31-42.

［2］腾维亚，狄惠芝.深部真菌感染研究进展［J］.中华医院感染学杂志，1999（1）：62-64.

［3］王延秋，时兢.慢性阻塞性肺病患者院内真菌感染的易感因素分析及防治［J］.实用临床医学，2011，12（10）：13-14.

［4］毛一雷，杜顺达，蒋朱明.肠道微生态平衡、免疫功能及对临床结局的影响［J］.中国临床营养杂志，2007，15（6）：375-379.