寄生性供血在原发性肝癌介入治疗中的意义

方晓云

江苏省无锡市锡山人民医院，江苏无锡 214011

原发性肝癌的寄生性供血是指供养肝癌的动脉除肝动脉以外，邻近其他器官或组织的滋养动脉直接参与肝癌供血。随着肝动脉化疗栓塞术（TACE）的广泛应用，发现原发性肝癌中有寄生性供血者越来越多，认识肝癌的寄生性供血有助于指导治疗和提高疗效，对其预后有着重要作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在科室2004年12月～2008年5月原发性肝癌患者40例，男28例，女12例，年龄35～78岁，平均（51.3±10.8）岁，所有患者均经AFP、B超、CT等检查，其中首次行TACE者15例，曾多次行TACE者22例，外科术后复发3例。

1.2 方法

采用GE公司7800C臂机，对患者采用seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后进行DSA造影，以寻找肿瘤的供血血管。根据造影结果并结合B超或CT所示的肿瘤位置和病灶分布情况，选择性探查膈动脉、肾动脉、肋间动脉、内乳动脉及胃十二指肠和网膜动脉、肠系膜上动脉等，并对确定的肝外寄生性血管行相应的超选择性插管及TACE，栓塞材料为吡柔吡星或丝裂霉素与超液态碘化油的混悬液，采用最大剂量法，即注入碘油量在荧光屏下大部分已开始分流向非肝癌区为止。

2 结果

40例原发性肝癌患者均常规腹腔动脉造影示肝总动脉狭窄9例，肝固有动脉段狭窄或闭塞11例，实质期发现肿瘤染色部分缺如30例，未见肿瘤染色8例，探查肝外血供时见有寄生性供血动脉，共发现44支寄生性供血血管，其中肠系膜上动脉15支，膈动脉10支，胃十二指肠动脉和胃网膜动脉9支，胃左动脉5支，右肋间动脉2支，右肾上腺动脉2支，右内乳动脉1支。除7支肝寄生动脉因未能成功超选择性插管而只予化疗药物灌注治疗外，其余37支寄生性血管均成功超选择性插管并给予相应的化疗栓塞治疗，栓塞后肝内癌灶碘油沉积良好。寄生性供血动脉中存在于巨型肝癌者占90％，肿瘤位于表面者占89％，重复介入治疗者占70％。见图1～4。

图1 肝右叶前段肿瘤来自肾上腺动脉的供血

图2 超选择进入肾上腺动脉进行栓塞治疗

图3 肝右叶肿瘤除了来自肝右动脉供血外，还有来自胃十二指肠动脉的供血

图4 进入肝右动脉栓塞后再超选择进入胃十二指肠动脉进行栓塞治疗

3 讨论

3.1 肝癌的寄生性动脉血供

原发性肝癌的正常血供为腹腔干→肝总动脉→肝固有动脉→肝动脉→肿瘤组织。Michels在解剖上研究发现肝脏潜在的供血侧支有26条之多［1］。肝动脉的终末支与邻近脏器的供血动脉存在多条吻合支，当肝内发生肿瘤时，这些潜在的侧支有可能开放，肿瘤可通过吻合支从邻近动脉获得血供［2］。近年来，人们逐渐认识到寄生性供血与肿块的位置、大小及栓塞次数和方式均密切相关［3］。当肿瘤较大或位于肝脏表面或边缘的肝癌容易侵犯肝包膜、粘连或累及邻近组织、器官，并产生新的肿瘤营养血管，从而获得肝外营养血供［4］；肝癌患者接受TACE治疗的次数越多，肝动脉出现狭窄或闭塞的机会越大，从而促使肝外潜在的侧支血管开放并成为肝外供血动脉。

3.2 肝癌寄生血管在介入治疗中的意义

单纯经肝动脉化疗栓塞，不能完全引起肿瘤坏死，侧支供血部分病灶残留是治疗效果不佳和肿瘤复发的主要原因之一［5］。因此肝癌介入治疗时应想到肿瘤的变异性供血及寄生性供血或多支供血的存在，此时应进行相应的选择性造影，进行一次或分次多支血管的介入治疗，以提高介入治疗的疗效，特别是对于曾经多次进行过栓塞治疗的患者，肝外血管参与供血的机会增多，应更详细观察肿瘤血供，并通过这些动脉对肿瘤施行化疗栓塞，才能使肿瘤的栓塞更完全，使肿瘤治疗效果更明显。如果不栓塞这些寄生的供血动脉，它们将为肿瘤的继续生长提供营养，使肿瘤的治疗效果不够理想，复发率大大增加。因此，笔者认为注意和积极发现肿瘤的寄生血供对指导治疗和提高疗效有重要的临床价值。在以下情况下应注意有无寄生血管的存在：（1）巨块型肝癌；（2）肿瘤向肝外生长或侵犯邻近组织器官；（3）肿瘤位于肝脏表面或裸区附近；（4）CT扫描时发现肝外侧副血管；（5）术中造影显示肝脏局部动脉分支稀疏或缺如，肿瘤仅部分染色，存在缺损区；（6）化疗栓塞或随访CT扫描时发现肿瘤外围碘油缺损区；（7）治疗后的肿瘤外周局部复发；（8）经充分的肝动脉栓塞后血甲胎蛋白水平仍持续升高。同时，在介入治疗前后应行CT增强扫描。高宗根等认为CT已成为评价TACE疗效最常用的随访方法。术后CT随访复查病灶栓塞情况等可帮助了解肝癌变异性及寄生性血供的存在及治疗效果，CT多期动态增强扫描对介入术前判断寄生性供血的有无有很大帮助，特别是在多次介入术后患者中，因代偿供血而增粗的肝外侧支供血动脉常可显示。

由于寄生性供血动脉往往很细，必要时要同轴微导管行供血动脉的超选择性插管，对于无法施行超选择插管的肝癌寄生性供血动脉因缺乏必要的介入治疗血供路径，这时不可盲目进行栓塞治疗。

［1］黄庆文，庄少鹉，沈晓元，等.原发性肝癌异常血供临床价值的探讨［J］.中华现代临床医学杂志，2004，2（5A）：644-645.

［2］李麟荪.临床介入治疗学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1994：136.

［3］王永利，李明华，程英升，等.原发性肝癌的肝外动脉供血来源类型和形成因素［J］.介入放射学杂志，2005，14：242-245.

［4］朱康顺，单鸿，何炳均.巨大肝癌的多支动脉供血及其在栓塞治疗中的意义［J］.临床放射学杂志，1998，6：204-206.

［5］郑小华，官泳松，周翔平，等.原发性肝癌动脉灌注栓塞术后肿瘤存活区的血液供应［J］.中国介入影像与治疗学，2006，3：195-200.