30份护理记录中存在问题的讨论

郭得兰

（青海省乐都县中医院，乐都810700）

30份护理记录中存在问题的讨论

郭得兰

（青海省乐都县中医院，乐都810700）

护理记录；问题

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力、工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响[1]。为了保障护理记录质量，护理部采取多种形式经常对护理文件进行检查，本文对随机抽取的30份护理记录存在的问题进行归纳总结，并实施相应的讨论。现介绍如下。

1 存在的问题

1.1 时间记录不严谨如体温单手术时间为4pm，而护理记录手术时间为4∶30Am，医嘱11Am留置导尿，而护理记录9∶30Am执行留置导尿。术前针执行时间为9Am，而手术时间2pm。用药后有无反应的观察记录与执行医嘱时间相同。

1.2 医护记录相符性差记录医嘱、医疗记录内容相符性差，如：抢救用药时间、用药剂量、病人病情变化时间与死亡时间不一致，医生开具医嘱时间与护士执行时间不一致，特别是在执行临时医嘱时，护士执行签字时间与医生下达医嘱时间相隔太长，违反了临时医嘱应该在15min内给病人用药的要求，医护之间缺少沟通致使记录相符性差。

1.3 护理记录不及时当病人发生病情变化时不能及时记录，如：一位肺心病患者，夜间护士多次为其吸痰均未及时记录，当病人死于窒息时，家属指控护士没有及时吸痰。发生医疗纠纷后，家属要求立即封存病历，导致空白记录，使护士处于被动地位，由此可见，有问题要及时记录，病情变化时要及时记录，特殊检查、治疗、处置、用药及手术前后均要及时做好记录。

1.4 观察处理记录不完善如颅脑损伤并开放性骨折病人，仅有颅脑损伤的观察护理记录，无骨折观察处理记录。心房纤颤病人，静推西地兰前后无心率记录。住院病人病情稳定，突然出现抢救死亡记录等。

1.5 基础护理记录有缺漏如需绝对卧床休息病人无休息指导记录。手术病人术前、术后饮食，无告知记录。特殊药物需要严格控制滴速，无输液滴速的记录。入院前带有压疮，入院后无压疮护理记录。

1.6 分级护理执行不严格在分级护理制度中明确规定了各级护理的要求，但由于分级护理执行得不严格，使护士的巡视时间、病情观察、患者的活动范围限定等一系列必要的护理措施不能按级实施，个别患者出现意外，给患者和家属造成痛苦和伤害。

1.7 其它方面如页面欠整洁，有刀挂涂改痕迹、字迹潦草、漏签名、错别字，医学术语不确切等，都影响了护理记录的整体质量。

2 讨论

2.1 提高法律意识在法律日益健全的今天，护理人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法执业的素质。护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、法规、制度、规章，定期聘请法律专家进行法制培训，增强护理人员的法律意识及证据意识，提高自我保护能力。

2.2 提高护理文书的规范性提高护理文件书写能力，按照《青海省护理病历书写规范》结合本院实际及专科特点，我们对病历书写中的一些具体问题进行补充规定，对护理记录的频次和内容进行了具体的规范。并组织全院护士反复学习，有关内容重点学，遇到问题及时学，要求人人掌握规范，自觉执行规范，极大地提高了护理人员书写能力。

2.3 提高业务能力加强理论学习过硬的专业知识，敏锐的观察、分析、综合、判断能力是写好护理记录的根本保证。护士只有加强专业知识学习，不断提高专科知识水平，拓展思维的深度和广度，才能保证和提高护理记录的质量。勤观察是写好护理记录的首要前提，护士主动深入病房，细致观察病情的严肃认真的工作态度和作风，是书写高质量护理记录的基础和保证。

2.4 护理记录明确到人危重、一级护理病人护理记录由责任护士负责，其它病人按床位包干到个人，进行护理记录和质控。

2.5 加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。

2.6 加大病历质量检查力度护理部每季进行一次病历质量大检查，每月进行一次科间病历质量交叉检查，护士长每周定期检查病历一次，小组长对出院病历进行终末质控，当班护士对上班护士记录进行及时检查，院、科质控小组随机对危重病人护理记录抽查，对新上岗护士进行重点督查。

2.7 及时信息反馈对于文件书写质量检查后反馈的结果，护士长要落实每一个问题，寻找发生的原因，反馈到个人，督促本人修改。

3 体会

一份护理病历，不仅仅代表护士文化素质、专业水平、职业责任感，更能反映护士长的管理水平。护士长必须要对本病区护理文书质量管理做到客观、真实、准确、完整记录的准则，从思想上加以重视，自己首先要掌握文书书写规范，提高自身素质业务。搞好环节质量监督、终末质量控制，这是保证护理文书质量的一个关键。另外，护理文件书写涉及到每位护理人员只有在工作中严格自律，不断提升自身素质并依法按规记录，才能适应新形势对护理记录提出的要求。

[1]孟立类,苏艳美,李新英.141份护理记录中存在的缺陷分析及对策[J].中国护理管理,2004,4(5)∶50.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.088

：1672-2779（2012）-14-0130-02

：苏玲

2012-05-13）