浅析胸痹的辨证论治

任晓莉 孙艳秋

（辽宁省沈阳市皇姑区中医院，沈阳110036）

浅析胸痹的辨证论治

任晓莉 孙艳秋

（辽宁省沈阳市皇姑区中医院，沈阳110036）

胸痹；冠心病；辨证论治；验案

冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称。是由于冠状动脉粥样硬化，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。属于中医“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴。《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”本病的发病一般认为与高血压、高血脂、糖尿病、肥胖症、体力活动少、家族遗传及吸烟等因素有关。

1 病因病机

1.1 本病多发于中老年人，因年过半百，年老体虚，肾气渐衰，肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，阴亏则火旺，灼津为痰，痰热上犯于心，心脉痹阻。

1.2 饮食不当嗜食肥甘厚味或经常饱餐过度，日久损伤脾胃，运化失司，酿湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰郁化火，火热又可炼液为痰，灼血为瘀，痰瘀交阻，痹阻心脉而成胸痹。

1.3 情志失调忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不行输布，聚而为痰，痰阻气机，气血运行不畅，心脉痹阻，发为胸痹；或郁怒伤肝，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉。

1.4 寒邪内侵素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞胸阳不展，血行不畅而发本病。

2 辨证论治

2.1 气滞血瘀主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短、心烦不安、胸部郁闷、心气不足之症；气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑、瘀点，脉沉弦等。治宜行气活血，通脉化瘀。桃仁红花煎化裁：红花、当归、桃仁、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、熟地黄[1]。也可用血府逐瘀汤化裁：当归、赤芍、红花、桃仁、川芎、降香、瓜蒌、延胡索、三七等。

2.2 痰浊闭阻症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。方以瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏理气化痰。常加枳实、陈皮行气滞，破痰结；加石菖蒲化浊开窍；加桂枝温阳化气通脉；加干姜、细辛温阳化饮，散寒止痛。全方加味后共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛之功。

2.3 气阴两虚主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津，脉弦细或沉细无力。治宜益气养阴，通脉宣痹。药用生脉散加味：党参、麦冬、五味子、黄精、枸杞子、川芎、丹参、当归、赤芍、木香、三七粉等。

2.4 寒凝心脉症状：卒然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。治法：温经散寒，活血通痹。方药：当归四逆汤。方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、芍药养血活血；芍药、甘草缓急止痛；通草通利血脉；大枣健脾益气。全方共呈温经散寒，活血通痹之效。可加瓜蒌、薤白通阳开痹。疼痛较著者，可加延胡索、郁金活血理气定痛。

3 验案

金某，女，62岁。2009年10月19日来诊。患者患冠心病心绞痛4年，近1周因情志不畅而出现胸闷、气短加重，心前区不适，伴心悸、失眠、口干、纳差。服用单硝酸异山梨醇酯片、丹参滴丸后效果不明显，遂来我院门诊就治。查其舌质淡嫩而有瘀斑，苔薄自，舌边齿痕，脉弦细。心电图提示：窦性心律，ST、V4-V6下移≥0.5mv，西医诊断：冠心病、心绞痛；中医诊断：胸痹。此患者为气滞血瘀兼气阴两虚之典型病例，治宜益气养阴、活血化瘀，选方用生脉散合桃仁红花煎加减。药用党参15g，黄芪25g，麦冬20g，当归15g，丹参15g，川芎20g，红花15g。本方党参既能补脾肺之气，又能补血生津[2]；黄芪性甘、微温，健脾温中升阳[3]；麦冬养阴生津、清心润肺，三者共为君药，重以益气养阴，兼以调脾以补益后天气血。当归为补血之圣药，既能补血，又能活血，与党参、黄芪为伍更增补气生血之功。佐以丹参、红花，以活血化瘀、除烦安神止痛。《本草汇言》谓：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，既可活血化瘀，又可行气止痛。诸药合用，益气养阴以治其本，活血化瘀以治其标，标本兼治，以治本为主，共奏益气养阴、活血化瘀之功。患者服7剂后胸闷减轻，前方加远志、枣仁，继服7剂，临床症状缓解，胸部无憋闷、无胸痛，乏力、心悸、失眠、口干、纳差减轻，复查心电图，窦性心律，心肌缺血有所改善。连续服用1个月，诸症悉除。心电图恢复正常。

在胸痹的辨证治疗方面，应根据病情、证型的变化，注意灵活运用，加减变通，才能取得满意的疗效。

[1]何继勇.胸痹心痛(气阴两虚兼血瘀型)病机及治疗探析[J].实用中医内科杂志,2010,(5)∶35.

[2]林谦.党参治疗心气虚型冠心病的临床及实验研究[J].中国中医药科技,1994,1(3)∶14-17.

[3]韩玲,陈可冀.黄芪对心血管系统作用的实验药理学研究进展[J].中国中西医结合杂志,2000,20(3)∶234-237.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.080

：1672-2779（2012）-14-0119-02

：王治华

2012-05-19）（本文校对：杨燕平收稿日期：2012-05-11）