剖宫产产后出血诊治体会

曾秀琼

（四川省彭山县人民医院妇产科，彭山620860）

剖宫产产后出血诊治体会

曾秀琼

（四川省彭山县人民医院妇产科，彭山620860）

目的通过对剖宫产产后出血的观察，分析造成产后出血的原因及治疗措施。方法对2002年1月至2011年12月期间我院诊治的剖宫产术后发生产后出血的39例病例进行分析。结果剖宫产发生产后出血的原因是：胎盘因素20例（51%），子宫收缩乏力16例（41%），切口及血管撕伤3例（7.7%）。结论剖宫产发生产后出血的机率高，治疗更加棘手，应严格控制剖宫产率，以降低剖宫产产后出血发生率。

剖宫产；产后出血

产后出血是产科分娩期最常见的严重并发症，是危及孕产妇生命安全的严重疾病[1]，目前产后出血仍是产妇死亡四大原因之一，近年来随着剖宫产率明显增加，剖宫产术后发生产后出血的病例也明显增加，严重的危及产妇的生命安全，作为妇产科医生应引起高度的重视。我们将本院2002年1月至2011年12月期间诊治的产后出血病例进行整理分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本文共收集了我院2002年1月至2011年12月期间诊治的剖宫产产后出血病例共计39例，其中外院转至我院1例。39例病例中经产妇23例，初产妇16例；年龄最大的45岁，最小的17岁，平均年龄31岁；孕周最早34周，最晚43周；2次剖宫产12例，3次剖宫产1例；其中前置胎盘6例。

1.2 临床表现手术台上大出血的有32例，术后发生出血的有7例。胎盘因素主要是胎盘粘连其中，有两例植入，粘连者术中表现为剥离面大量渗血，植入病人在清理胎盘时因深及肌层有较多的血从创面涌出，出血最多达2000ml，最少700ml，平均1000ml，宫缩乏力时术中表现为较多的血液从宫腔涌出，子宫呈皮囊样，其中4例因宫口开全，手术见子宫下段扩张收缩极差，较多血液盛于子宫下段，出血量最多1800ml，最少800ml，平均1200ml。子宫切口及血管撕伤者，有大量血液从撕伤处喷出，最多时800ml，最少500ml，平均600ml。术后出血者表现为按压子宫时大量血块从阴道涌出。1例院外转入的病人因术后出血时间较长来我院时见阴道持续流血，诊断为凝血功能障碍。

1.3 处理方法剖宫产手术时出血量的计算：出血量=纱布称重+负压瓶收集量（减去羊水量）；术后出血量=称重法。所有病人均快速建立多条静脉通道，按摩子宫、使用缩宫素，并根据不同原因进一步处理。

1.3.1 胎盘因素，术中尽快清除胎盘组织，尽量剔尽粘连的胎盘组织，可用压脉带捆扎子宫下段以减少出血量，并可以更清楚地清理胎盘组织，再对创面进行宫内缝合；无效时在出血部位经浆膜全层缝合子宫肌层，胎盘植入2例因面积小行局部剔除后缝合创面止血，另有2例因面积较大且剔除胎盘后子宫肌层已菲薄有透光感，逐行子宫次全切除术。

1.3.2 宫缩乏力，术中按压子宫并尽快缝合子宫（以恢复子宫肌肉组织的完整性，使其子宫收缩更有其极性及对称性），仍有出血者行双侧子宫动脉上行支结扎，仍无效时行B-Lyneh式缝合，对子宫下段收缩乏力时行Hwu缝合术。

1.3.3 子宫及血管撕裂，立即行子宫裂伤缝合，撕裂的血管进行单独缝扎止血。

1.3.4 凝血功能障碍者经输血后转上级医院治疗。

2 结果

剖宫产产后出血以手术中出血居多占79%，手术中出血的原因，胎盘因素20例（51%），子宫收缩乏力16例（41%），切口及血管撕伤3例（7.7%）。术后发生出血的7例是宫缩乏力，1例凝血功能障碍。39例产后出血病人有2例行子宫全切，1例凝血功能障碍者转上级医院，余均痊愈出院。其中有1例子宫血管撕裂病人于产后18d发生晚期产后出血，经彩超检查考虑为子宫切口愈合不良，经保守治疗无效后行开腹手术扩创清除坏死组织修补子宫创口后痊愈。

3 讨论

目前尚无一种绝对有效的方法，能够预测和处理剖宫产产后出血。产科出血是导致世界范围内30%孕产妇死亡的直接原因，且一直是中国产妇的第一死亡原因[2]。据统计表明，70%～90%产妇产后出血由子宫乏力引起[3]，但从本文中可以看出剖宫产产后出血的主要原因以胎盘因素居多，其主要原因可能是现在无痛技术的应用，人流手术增多，加上剖宫产率明显上升，2次剖宫产增多使胎盘粘连及前置胎盘病例也增多，致使胎盘因素在剖宫产产后出血中位居第一；宫缩乏力系第二大因素，子宫及血管撕裂也是其原因之一。

胎盘因素中又以胎盘粘连为主，术中体会到如果胎儿娩出后立即有较多子宫出血，说明可能有胎盘剥离，则应尽快取出胎盘，如果没有活动性子宫出血可不必过早手剥胎盘，过早手剥可能造成更多的子宫出血，主要是因为子宫尚未收缩时其血窦大量开放。当有胎盘粘连时，在手术时一定要尽快清除粘连的胎盘组织，并对创面进行多种形式的缝合。有报道称前置胎盘行子宫下段纵切口剖宫产术不仅可减少术中和产后出血量，而且发生子宫切口撕裂也明显减少[4]。对有较大面积的植入时应果断行子宫切除，以减少产后出血并降低产妇死亡率。

剖宫产术后宫缩乏力也是产后出血的常见原因，按摩或挤压子宫使用宫缩剂同时尽快缝合子宫，以恢复子宫肌肉组织的完整性，使其子宫收缩更有其极性及对称性，使子宫能产生更有效的收缩。宫体收缩乏力在上述处理无效时行子宫动脉上行支结扎，行B-Lyneh式缝合，对子宫下段收缩乏力时行Hwu缝合术，多能起到立竿见影的效果。

子宫切口及血管撕裂也是剖宫产术后早期出血的另一常见原因。特别是进入第二产程后行剖宫产时子宫切口及血管撕裂的风险明显增加。对子宫切口出血的患者，在确保宫腔内无残留的情况下，也需尽快缝合子宫，减少子宫血窦的开放减少，当有明显血管断裂时一定要对上下断端进行单独分别缝扎，以免止血不彻底、血管漏扎而形成血肿，或一次多处缝扎，过紧过密，致使子宫切缘组织坏死；切忌认为出血不多在缝合切口肌肉时可一同缝扎即可，本文中1例晚期产后出血病人即未对血管断端进行单独缝扎，造成术后盆腔血肿，切口愈合不良而行第2次手术。

剖宫产术后发生产后出血的病人相对较少，而手术台上发生大出血的机率要高很多，术后出血基本可以排除胎盘因素，极少数为子宫切口及血管因素，绝大多数为宫缩乏力，在处理时以按摩子宫加强宫缩为主。

总之，随着剖宫产率的明显增高，剖宫产产后出血应该引起产科医生的高度重视。剖宫产手术既增加了产后出血的发生率，增加了产后出血的严重不良后果，又增加了再次妊娠胎盘异常、产后出血的风险[5]。作为产科医生必须严格掌握剖宫产指征，准确判定剖宫产时机，杜绝社会因素，才是降低剖宫产产后出血的有效措施之一。

[1]Oyelese Y,Scorza WE,Mastrolia R,et al.Postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2007,34(3)∶421-41.

[2]梁娟,王艳萍,朱军.中国2000-2005年孕产妇死亡趋势分析[J].中国流行病学杂志,2009,30(3)∶257-260.

[3]刘亚红,罗静,戴德银.防治产后出血的合理用药[J].现代临床医学,2011, 37(5)∶385-386.

[4]石光,杨鹏,姚天.前置胎盘剖宫产子宫切口选择的临床研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2)∶87.

[5]付景丽,郑剑兰,张小琼.剖宫产产后出血的临床分析[J].现代妇产科进展,2012,21(3)∶215-217.

Discussion on Postpartum Hemorrhage of Cesarean Section

Zeng Xiuqiong
(P engshan People’s Hospital,Gynecology and Obstetrics,Pengshan 620860,China)

∶ObjectiveBased on the observation of postpartum hemorrhage of cesarean section to find the reason of it.And find the treatment measures.Methods Retrospective analysis 39 cases which happened in our hospital from Jan，2002 to Dec，2011 about postpartum hemorrhage of cesarean.Results Reasons of postpartum hemorrhage of cesarean section are these∶placental factors 20 cases(51%)，uterine atony 16 cases(41%)，incision and vascular avulsion 3 cases(7.7%).Conclusion The rate of postpartum hemorrhage of cesarean section is high.It is very difficult to treat. So we should control the ratio of it to reduce the rate of postpartum hemorrhage of cesarean section.

∶Cesarean section;Postpartum haemorrhage

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.027

：1672-2779（2012）-14-0041-02

：杨燕平

2012-05-08）