脾主运化思想在治疗泄泻中的指导

刘玉婷 柳越冬



脾主运化思想在治疗泄泻中的指导

刘玉婷1柳越冬2△

（1 辽宁中医药大学，沈阳 110032；2 辽宁中医药大学附属第四医院，沈阳 110101）

脾主运化；泄泻；病因病机

泄泻是临床常见病，以排便次数增多、粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主要特征。中医学对本病的辨治源远流长，《内经》中不仅记载有“飧泻”、“注下”等病名，还将泄泻的病因归纳为“湿盛则濡泻”，《金匮要略•五脏风寒积聚病》则指出：“大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢”，《景岳全书•泄泻》亦曰：“泄泻之本，无不由脾胃”。可见，古代医家认为泄泻发病的主因为湿盛，而大、小肠和脾胃则是主要病变脏腑。基于此，后世在治疗上或运脾燥湿，或疏肝理气，或补脾温肾。本文试就其“脾主运化”思想探讨如下。

1 “脾主运化”的起源

《素问·六节脏象论》：“……能化糟粕，转味而入出者也。”《难经》：“脾助胃气，主化水谷。”脾主运化功能具体表现在两个方面：一是饮食入胃，经过胃的腐熟、初步消化，然后经小肠“泌别清浊”，其中浊者下传于大肠，清者，也就是精微物质，通过脾运输全身，营养五脏六腑、四肢百骸、九窍、皮肉筋脉等组织器官，《素问》称“脾气散精”。同时，因这些精微物质又是化生气血的物质基础，所以称“脾为后天之本”。又因受五行学说的影响，又常称“脾为中土”，土能化生万物，所以又称“脾为气血化生之源”，并有“脾藏营”之说。二是运化水湿，即在运化水谷精微之同时，把体内需要的水液输送到周身各组织器官中，以发挥滋养营运的作用，并将体内代谢多余的水液，输送于肾，经膀胱排出体外。脏腑，维持水液代谢的平衡。如脾气虚弱，不能运化水湿，则可发生大便溏泄，身重肤肿等症。《素问•至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问•经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”即是对脾运化水湿维持水液代谢平衡的描述。

2 “脾主运化”的含义

中医认为，脾的主要功能是“运化水谷精微”，因而是人身气血生化之源，并具有“统血”的功能。脾的主要生理功能包括主运化、主统血、主升等几个方面，我们主要看脾主运化。

运就是有运送、布散的意思；化，有变化、消化、生成的意思。脾主运化就是将食物消化成为精微物质并将其运输、布散到全身。这些功能需胃和小肠等的配合，食物首先是进入胃，经过胃的腐熟加工，然后进入小肠，把“清”的和“浊”进行分离，各行其道，脾就是负责输送“清”的成分送至全身，供应各脏腑器官的营养。

运化食物和运化水液，是脾主运化的两个方面，是同时进行的。脾气不但将饮食物化为水谷精微，为精、气、血、津液的化生提供充足的原料，而且能将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸，使其发挥正常功能，并能充养先天之精，促进人体的生长发育，是维持人体生命活动的根本，故称为“后天之本”。脾为“后天之本”的理论，对养生防病有着重要意义。

从西医学观点理解，可以说脾的功能不仅包括了从口腔起的整个消化器官的大部分功能活动，同时还包括肾、肾上腺皮质、心、肺、某些内分泌腺体等生理功能。临床上往往肾、肾上腺皮质、心、肺、内分泌等器官发生某些病变时可能出现食纳减退、腹胀、腹泄、消化不良、水肿、呼吸道腺体与消化道腺休功能紊乱、或出血等脾虚证候。所以中医临床常用的“健脾益气”“调理脾胃”等治疗脾病法则，不仅单纯适用于脾胃功能的障碍或减弱，对心、肺、肝、肾等某些病证也能起到治疗作用。主要因脾胃为“后天之本”、“气血化生之源”，且又位居中焦是气机升降出入之枢纽等特殊功能所决定的。

3 “脾主运化”思想在治疗泄泻中的意义

3.1 从脾与小肠的关系看“脾主运化”治疗泄泻的必要性 脾与小肠运化功能相辅相成：饮食物的消化、吸收是脾与胃、小肠等共同合作完成的，脾依靠散精功能将小肠所化之精微物质源源不断地上输于缔而灌于四旁，为小肠进行新的饮食物的消化吸收打下了良好基础，若小肠所化生之精微物质不能及时上输，留滞与新入饮食物相杂一团，则清浊难分，化物无权。另一方面，饮食物的转化虽皆日“化”，却是分步骤、分层次的。饮食物虽经小肠初步转化为精微物质，但尚未转化为人体所必需的精、气、血、津液等物质，而进一步的转化却离不开脾脏的升清功能。脾脏的升靖功能是相对于降浊功能而言的，两者相互协调，共同斡旋气机之升降，升降相偕，时刻处于一种动态平衡的状态。正是脾胃的升降功能保证了精微物质的不断运动。才使之进一步变化为精、气、血、津液等物质。凡物之性，清者升，浊者降。升极而降，表明原来脾脏所升之“清“已化为“浊”；降极而升，表明胃所降之“浊已化为清。在此基础上。脾脏藉其升清功能完成了水谷精馓物质的进一步高级转化，即饮食物入胃，经胃腐熟后传给小肠，经小肠化物、分清转化为精微物质，上输于脾，经脾的运化、升清，转化为气血等营养物质，供小肠发挥生理功能之所需。由此可知，机体消化、吸收功能障碍所导致的如腹胀、泄泻等症状与小肠关系更为密切，而非尽责之于脾；气血等精微物质的产生障碍所导致的面色萎黄、唇淡无华、疲倦乏力、少气懒言等才责之于脾。

3.2 从泄泻的病因病机看“脾主运化”治疗泄泻的可行性 泄泻因湿邪所致者居多，湿困脾土，脾失健运，肠道功能失司，而泄泻作矣。《丹溪心法·泄泻》提出：“泄泻，有湿、火、气虚、痰积、食积”。湿，有外湿、内湿之分。外感湿邪由皮毛而入，因“肺主皮毛”，可由肺祛之；内湿责之脾胃，脾失运化，水湿停聚。脾恶湿，以升为健，肺之宣发有助于脾之升清。如《证治要诀·大小腑门》曰：“湿泻，由坐卧湿处，以致湿气伤脾，土不克水。

关于湿泄的临床表现，《时令病》曰：“湿泻之为病，脉象缓涩而来，泻水而不腹痛，胸前痞闷，口不作渴，小便黄赤，亦或有腹中微痛，大便稀溏之证。”《金匮翼》亦曰：“湿泻一名濡泄，其脉濡细，其症泄水，虚滑肠鸣，身重腹不痛。”即湿泄之特点为脉象为缓、濡，或细，虽泄而腹不痛，身重，便溏等。慢性泄泻，大多为饮食损伤脾胃，化生食滞、寒湿、湿热之邪，致运化失职，升降失调，而发生泄泻，常常实中有虚象，虚中有实象，有偏轻偏重之表现。脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源，脾胃气虚则津液不化，水湿内生，清气上逆而为吐，浊气下注而为泻。

4 “脾主运化”思想治疗泄泻举隅

泄证变化多端，治法各异[1]，因本属湿，故古代医家大多强调祛湿[2]。在治疗上较为有代表性的是李士材在《医宗必读》所提出的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。既然泄泻是因脾病而生，故治疗上就应从治脾人手。

4.1 泻肝补脾法 用于肝失条达，横逆侮脾者。证见腹痛腹泻，每因情绪紧张或恼怒时发生，胸胁胀闷，嗳气吞酸，舌淡红，脉弦。本法用疏肝理气之品以抑肝扶脾，方用痛泻要方加味（白术、白芍、防风、陈皮等）。

4.2 消积运脾法 用于食滞中焦，运化失常者。证见腹痛肠鸣，泻下粪使臭如败卵，泻后痛减，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。本法用消积和中之品以消食导滞，方用保和丸加减（神曲、焦山楂、谷麦芽、鸡内金、莱菔子等）。

4.3 芳香醒脾法 用于寒湿困脾所致泄泻。证见泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或并有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。本证有表里，用此法可得微汗，使邪从表而解，即“逆流挽舟”之意。方用藿香正气散（藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏、大腹皮等）。

4.4 解毒清脾法 用于湿热伤中者。证见泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。本法用苦寒之药，因苦能燥湿，寒能清热解毒，方用葛根芩连汤加味（葛根、黄芩、黄连、炙甘草等）。

4.5 举陷升脾法 用于久泻不止，中气下陷者。证见久泻不止或溏薄，少腹坠胀，脱肛，四肢乏力，气短懒言，舌淡，苔薄白，脉濡细。本法用益气升清之品以健脾止泻，方用补中益气汤加减（党参、白术、黄芪、炙甘草等）。

5 小结

泄泻的致病原因较多，但临床上以先伤及脾胃而多见。泄泻治法较多，但运脾化湿是治疗泄泻之大法，从湿论治具有重要的临床意义[3]。正如《景岳全书·泄泻》篇说：“泄泻之本，无不由于脾胃”。可见肝肾所引起的泄泻，也是在脾虚的基础上发生，所以治疗时则应以治脾为重点，兼以调理其它脏腑。只有运转正常，升降相因，燥湿相济，化源才能充足，其它脏腑才能得以维持正常的生理功能，泄泻才能从根本上治愈。

[1] 柳越冬,陶弘武,田振国.以腹泻为例探讨《肛肠疾病中医药数据库》古代部分中的信息挖掘[J].中国科技成果,2009,(2):78-93.

[2] 倪红梅,方盛泉.《内经》“泄泻”病因病机及辨证治疗之探析及发挥[J].四川中医,2008,26(7):34-35.

[3] 王立柱.泄泻从湿论治探讨[J].吉林中医药,2009,3(29):196-197.

△指导老师

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.081

1672-2779（2012）-02-0113-02

2011-12-01

（本文校对：韩世辉 ）