论“火郁发之”※

郑 亮 冯 进



论“火郁发之”※

郑 亮 冯 进

（江苏省第二中医院，南京 210017）

中医病机；《黄帝内经》；火郁发之

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》：“郁之甚者，治之奈何？歧伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，原文是针对六气变异、五郁病机提出的治则，如王冰注云：“达、发、夺、泄、折五法，为汗吐下解表，利小便，抑冲逆”，“发为汗之，令其疏散也。”将“发之”解释为“发汗”，经历代医家在临床实践中的不断总结和阐发，凡是使用轻清芳香、辛散疏利药物，以宣肌发表、透达募原、通利二便、调和气血，使郁而内伏之火热，由里达表，驱之外出，皆属“火郁发之”之法。“火郁发之”己演绎成中医治疗“火热病（证）”重要理论依据和法则之一。

火郁，是指热邪伏于体内；发，是因势利导、发泄之意。有两种意义：①从温病学说来理解，当邪热已到气分，出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症，但卫分又闭而无汗，必须用辛凉透达药，使病人微汗，则气分的热邪可以向外透散，达到泄卫透热。②从脏腑关系方面来理解，如心火移热于小肠证，出现心火上炎，口糜舌烂，同时出现小便色赤而淋沥疼痛，则须泻心和小肠的火，用导赤散（生地黄、木通、甘草梢、竹叶）导火下泄。

仲景早在《伤寒论》中就通过论述气分火郁、血分火郁证的证治，来阐述“火郁发之”的含义及机理，火郁可有外因和内因两大类致病因素，导致邪热郁遏在里，其病机是气滞于内，阳郁于里，不能透达所致。治疗宣畅气机，透达郁阳，实证火郁重在祛除有形实邪，给郁火以出路；虚证火郁可用补法治疗，例如因虚致郁可用小建中汤治疗。《伤寒论》中的吴茱萸汤证亦可理解为中阳亏虚，虚火内郁之证。可见，“发之”，不限于王冰所说的：“发汗”之意，火郁发之在《伤寒论》中是指种种调动机体正气，祛邪外出的治则。

李东垣“深达‘火郁发之’之义”，他创立的升阳散火汤即是发散火邪的经典方剂。升阳散火汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，原文：“升阳散火汤，治男子妇人四肢发困热，肌热，筋骨间热，表热如火，燎于肌肤，扪之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之。又有胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中，并宜服之。”方药组成：“升麻、葛根、独活、羌活、白芍药、人参（以上各五钱），甘草（炙）、柴胡（以上各三钱），防风（二钱五分）。右咀如麻豆大，每服称五钱，水二盏，煎至一盏，去柤，大温服，无时，忌寒凉之物。”此方也载于《脾胃论》中。在《兰室秘藏》和《东垣试效方》两书中更名为柴胡升麻汤。四书中对于主治病症的文字表述稍有出入，药物次序有所不同。值得注意的是，《脾胃论》所载方中柴胡用量为八钱，而其他书中柴胡用量为三钱。从其方义可以看出该方的功用，实乃对原文的最好引申和发挥。

后世温病学派发展为泄卫透热的治疗思想。指用辛凉解表药透热外出的治法。温病初起，发热无汗，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，苔黄白，脉浮数，用银翘散等辛凉透表泄热。

当代名医路志正提出火郁发之七法。火郁发之”，是治疗火郁证的基本大法。所谓“发之”，就是顺应火的炎上升发之性，运用宣散、升举、轻扬、疏通等治法，使郁火发越于外。由于形成火郁的原因不同，其临床具体运用则有多种变通。今举常用七法如下。

①发表散火法：用宣肺发表的药物，开发腠理，使郁火发散于外。适用于邪气外束，肌表闭塞，火热内郁所致的恶寒、身热、烦躁、咳喘、皮肤痒疹、麻疹隐伏不透等，以及表证失于疏解所致的长期低热、咽疼失音等症。发表散火法分辛温和辛凉两类，前者常用参苏饮、川芎茶调散，后者常用升降散、葱豉桔梗汤。

②升阳散火法：用升发清阳、托邪外出的药物，使郁火发越于外。适用于脾虚阳陷所致的火郁证，如四肢发热如烙、肌肤干燥无汗等，以及阳虚不达所致的麻疹隐伏不透，表证发汗不应等症。常用方剂为东垣升阳散火汤、火郁汤等。

③疏郁散火法：用舒肝解郁、调达气机、和解表里的方法，以解除郁滞，运转枢机，使郁火发泄于外。适用于气机阻滞，气血失和，枢机不行所致的火郁证，如伤寒气郁阳厥、肝胆火郁等证。代表方剂为四逆散、逍遥散、小柴胡汤等。

④清热散火法：用直清里热的方法，开解邪热之怫郁，疏通闭塞，畅达表里，使郁火发越于外。适用于邪热亢极，闭塞气机，阳气郁陷，腠理固密所致的火郁证，如热厥、斑疹紫黑不透等。此法多用于外感热病邪热亢盛的极期阶段。代表方剂轻剂如沈氏火郁汤，重剂如白虎汤、凉膈散。

⑤通闭散火法：用涌吐、通便、消导、行瘀的方法，以解除郁闭，畅达气血，使郁火发泄于外。适用于痰浊、食积、瘀血等郁闭气机，使火气不能发泄所致的壮热无汗、寒战、厥逆烦躁、斑疹隐伏不透等症。常用方剂如栀子豉汤、越鞠保和九、承气汤等。

⑥温化散火法：用温阳散寒的方法，解除寒遏，宣发阳气，使郁火发散于外。适用于阴寒凝滞，阳气闭郁所致的火郁证。常用方剂如半夏散、桔梗汤等。

⑦补益散火法：用益气、滋阴、充液的方法，以鼓舞正气，透发郁火。适用于正气虚衰，邪热内陷所致的热厥、斑疹不透，或出而骤退，以及虚人外感屡用解表不应等症。古代医家也用大量饮水的方法治疗津液虚极、邪火郁陷的危重证侯，临床应予重视。常用方剂如保元汤、生脉散、一贯煎、增液汤等。

除上述七法外，化湿透热法、辛开苦降法等亦寓有“火郁发之”之意，在治疗火郁证时常可配合使用，其代表方剂如三仁汤、薏苡竹叶散、半夏泻心汤等。

总之，“火郁”的治法，内容非常丰富，其临床应用范围也很广泛。只要辨证确切，使用得法，常可收致桴鼓之效，笔者试结合临床说明之。

“痤疮”，中医认为大多属于内热盛结，不得发散，郁久化毒，波及血分而成。早在《素问·生气通天论》记载：“汗出见湿，乃生痤痱”，“劳汗当风，寒迫为渣，郁乃痤”。都说明痤疮的发生，与“寒湿外侵，内热郁闭”有关。从发病部位来讲，面部属阳明胃，口唇属太阴脾，而痤疮最易发于这些部位，另外肺合皮毛，所以本病和肺、脾、胃相关；从病机讲，心主血，“诸痛痒疮皆属于心”，肝主疏泄，肝气郁结，不得发散，化火成毒，故心、肝两脏亦关系密切。中医认为“气有余便是火”，“六气皆能从火化”，五志郁久亦可化火，火郁，是内热（尤其是湿热）产生的主要原因之一，而痤疮，就是这种“火郁”证外在表现之一，治疗的方法，当遵照《内经》“火郁则发之”之理。所谓“发”，为发散之意，张子和谓“发为汗之，令其疏散也”。风类药具有升散之性，可以发散火邪，治疗热证属于火郁者。临床常用此法治疗痤疮，而取得满意效果。常用发散药物有僵蚕、金银花、升麻、柴胡、薄荷、荆芥穗、防风、羌活、蝉衣等，对于肺胃热势偏重者，加入石膏、知母、黄芩、黄连等苦寒或甘寒之品，少阳热盛者，加入青蒿、黄芩、栀子、郁金等，肾虚相火偏旺，加入黄柏、知母等。因本病波及血分，所以也常加入凉血之品如元参、茜草、茅根、紫珠草、生地黄、赤芍等。

“火郁发之”亦可以运用到“未病先防”的防病思想。《内经》从天人相应的角度，在多个篇章用大幅笔墨描述了调身的方法，包括顺天道、应地势、和人事。《素问·六元正纪大论》以五行应为五运五常，天地之气乖悖则发为五郁，而设治郁五法，曰：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”天地万物，本于阴阳。《内经》有云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。”天覆地载，二气交流，四时万物方得化生。但是，现在的自然环境受到各种因素的影响，沙尘暴、温室效应、旱涝无度、空气污染等，成为较为常见的天气、气候现象。天气阴霾而漫布，地气灼烁而难散，二气交济失常，形成“寒包火”“水包火”的状况。

人受天地阴阳之气以生，化气化血，气血充和，才有阴平阳秘。现代都市人夏季过吹空调，过食寒凉，冬季过度保暖，工作压力大，精神紧张，喜食辛辣厚味烟酒，衣食住行过于方便充裕，缺少运动。自然因素、社会因素、人为因素共同导致人们形成“郁热内伏”的体质特点，就如同天地自然出现的“寒包火”“水包火”，阳气失去了正常的升降出入，积蓄郁滞在内化为火热。很多年轻人痤疮频发，鼻炎、咽炎、过敏患者以及年轻的糖尿病、冠心病患者日益增多，正是郁热内伏、合邪而发的表现。《内经·五常致大论》言“必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚。”正因自然与人体都呈现出阳气闭郁化热化火的征象，我们在疾病的预防与治疗中也常应用“火郁发之”的治疗大法。

四时外感热病每因寒、风、热（火）、暑、湿、燥等六淫之邪而起，或六淫之气新感，外袭口鼻皮毛而即病，出现卫表见症，或化为伏邪，过时因新感而引发，出现气分、血分里热证。内火郁闭即可视为伏邪的一种。伏邪伏藏之时，病情不显，伏邪外发后，内浸于腑，外淫于经，各个症状方才逐渐显现出来，因其常起病即见里热，故其耗气伤阴更甚于新感。如果不注意内热郁伏的消减，则邪易入里、病易转深，甚至出现外寒内热、状如寒冰包火，或表里俱热、热甚化毒炽盛，以及湿热相合、病久缠绵虚耗的情况。因此在六淫邪气尚未袭表前，调理体质、平和阴阳，是预防外感热病的关键。一方面固然是摄生防病，调整日常起居，一方面可在易感时节服用汤药。

很多人预防外感采用服用板蓝根、大青叶等清热解毒药的方法，认为它们能抗病毒。但是，这一类清热解毒药苦寒直折火势，反易令火邪郁伏。内火本为阳气闭郁而来，阳气性喜升腾、恶遏伏，如不能引其升发布散、施其温煦百骸之用，必会郁滞在内，加之饱暖无度，气从阳化，郁为伏火，自当宣透升散引导它。明代杨栗山的名方升降散就很能调畅气机，加用宣散、清透的杏仁、石膏等，升降相因，调达气血，宣通三焦，火郁之邪得以宣泄疏发，预防流感往往能取得良好效果。

又如过敏性鼻炎，中医称其为“鼻鼽”。鼻乃肺之窍，肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香。肺中郁热，则风邪外中易从热化，肺失清肃，邪毒停聚鼻窍，鼻窍开合失司，故见鼻塞鼻痒、喷嚏多涕，《古今医通》所谓“风热上攻，头鼻壅塞，或外伤风热，内热愈窒，壅塞不闻”。我科脱敏合剂以黄芩清肺热，桂枝汤和营卫，清散肺中郁火，细辛、白芷宣通鼻窍，乌梅收涩敛涕，三药共司肺窍开合，用于临床疗效颇佳，发作时服用症状明显缓解，缓解期服用可减少发作。

皮肤过敏，中医又叫漆疮，多因血分郁热，每遇风引而发，或风热相搏于肌肤而见风团，或热毒蕴结于血脉而见斑疹，时作时消，瘙痒难耐。必须以凉血疏风之剂调之，不待其发。例丹鸡银翘散一方，丹鸡散血中郁热，银翘透血热达表，荆芥穗、防风疏客气邪风，地肤子、地龙熄血热之风，四物兼凉血养血。血中伏热得清，风、毒无所依，自然不发病。

注意调整郁热内伏的体质，对于内科杂症的预防也有用途。如胸痹，张仲景认为其病机为“阳微阴弦”，胸阳不振、阴乘阳位，创栝楼薤白三方振奋胸阳，又特立人参汤“养阳之虚，即以逐阴”。他对该病病因病机的认识与当时瘟疫流行、民不聊生、衣食不保的环境有关。当代人多内火郁伏的体质，其发病及诊治自然不能完全与古代一致，因此现在的冠心病人心绞痛或心梗发作，常见血淤热结的征象。因此在早期即发散郁火，升降气机，使血淤得散，火郁得宣，胸阳自通，可减少心脏病发作。

古人说：“谨候气宜，无失病机”，“谨道如法，长有天命”。采取火郁发之法预防当代人，尤其当代都市人常见外感病及内伤杂症，正是天人合一观的一种体现。正确地发散郁火，清透宣散，调和气血，能够有效地防治多种疾病。谨以我们的临床体会，抛砖引玉。

笔者再结合典型医案来阐释“火郁发之”的临床应用：

案1：“痤疮”案：张某，男，19岁，学生。初诊口唇四周及头部痤疮1年余。1年前无明显诱因头部出现脓疱疹，随即到医院诊治，诊断为“痤疮”、“毛囊炎”、“脂溢性皮炎”。先后予以外涂及口服中药治疗，病情时轻时重，近两个月口唇四周亦发。初起时疹发色红疼痛，瘙痒，1～2d后顶部出现白色脓疱。4～7d左右脓疱结痂而愈，但其他部位复起，此起彼伏，诸药无效。晨起口苦，纳食可，脘部按压时恶心呃逆，时有疼痛，睡眠尚安，小便时有黄赤。舌体胖，色淡红，苔薄微黄。脉弦滑小数。证属肺胃郁热，当清肃肺胃，发散火郁。处方：藿香（后下）10g，焦栀子10g，生石膏30g，枇杷叶15g，茜草12g，黄芩10g，薄荷（后下）10g，炒枳实15g，焦三仙各12g，生薏苡仁20g，防风12g，当归12g，黄连8g，炒薏苡仁20g，元参10g，青连翘12g，蝉蜕10g。

茶饮：葛根12g，赤小豆20g，绿豆衣15g，牡丹皮12g，芦茅根各30g，炒薏苡仁30g，六一散30g，玉米须30g。

服药后病情明显好转，口唇四周脓疮消失，红肿亦见好转，虽亦有新发痤疮，但数量明显减少。遂在上方基础上稍事增减，巩固月余而痊愈。

按：患者痤疮一年，屡治乏效，用“火郁发之”理论治疗，以芩、连、膏、栀等清热解毒利湿，当归、元参、茜草、牡丹皮、茅根入血分，杏仁、杷叶宣肺，赤小豆、绿豆衣、六一散、生炒苡仁、玉米须利湿，重要的是用了防风、蝉衣、葛根、薄荷等风药发散火郁，给邪以出路，则热邪清，痤疮退。

案2：郁火胃痛案：熊某，女，45岁，南京市高淳县桠溪镇人，农民。初诊：2009年12月13日。胃脘部灼热痛反复半年余，伴胸中窒闷，心烦不安，嗳气，不泛酸，口苦，纳呆，口微渴喜凉饮，不恶寒，四肢软，乏力，小便黄，大便干，舌尖红，苔薄黄，脉弦稍弱。心电图检查：ST段改变；胃镜查示：慢性浅表性胃炎。外院曾用奥美拉唑等西药治疗未效，也曾服中药四逆散加减方调和肝胃治疗亦未见效。细析辨证属火热内郁，病位在胸胃，因火热内郁导致胸中气机滞塞不畅，故有心烦不安，胸中窒闷的证候，火郁之邪影响血分，而出现气血凝结的胃中灼热痛的证候，热郁伤气故四肢软，乏力，火热内郁故小便黄，大便干，舌尖红，苔薄黄，治疗选用清轻上扬的栀子豉汤清宣郁热。加四逆散调和肝胃。处方如下:栀子10g，淡豆豉10g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g。5剂，水煎服。12月18日二诊，病人自觉胃脘部灼热痛明显减轻，胸闷缓解，故守方再进3剂而愈。

按：本例因火热之邪内郁于胃脘，前者用四逆散未效，是因其无“发越郁火”之功，结合治疗火郁代表方栀子豉汤清宣郁热，能够透达火热于外，故而收效，体现“火郁发之”的治疗法则在脾胃病中的应用。

案3：发热案：李某，男，52岁，建筑工人。2010年7月24日初诊。发热反复1月，一月前因“感冒”发热，而使用抗生素“过敏”，曾用抗感冒西药、中成药及麻杏石甘汤类中药治疗。患者往来寒热，胸胁苦满故选用小柴胡汤加味治疗5d后热退而停药。二诊时患者又复发热，恶风寒，汗少，咳嗽频作，咳吐黄痰，口渴喜凉饮，口苦口粘，头晕，身重，乏力，倦怠，纳呆，两胁痛，大便偏干结，小便不利，舌淡苔白，脉寸浮尺稍弱。细析病症：患者发热、恶寒，脉浮、头晕表证未解之象；汗出不透，小便不利，口渴喜凉饮，纳呆、口苦口粘，大便干结乃湿热郁里之症，病位虽在气分，但湿热弥漫三焦，表里同病，寒热错杂，以里实证为主。治以疏风透热利湿，方选用甘露消毒丹加减，药用：白蔻仁6g（后下），藿香10g，茵陈15g，滑石15g（包），川木通5g，石菖蒲10g，黄芩10g，连翘10g，川贝母6g，射干10g，薄荷8g（后下），青蒿10g。共用此方加减服用10余剂后，病人发热退，诸症除，后以芳香化湿、健脾和胃剂巩固收功。

按：火热同源，性质无异，仅有程度轻重之别。火热之邪内郁，往往不仅仅是单一病邪致病，大多兼夹其他致病因素，导致复杂临床症候。在南方夏季，常见湿热郁遏。如有“火郁”证，还多夹有外感的风寒湿或暑邪。故辨证论治时，“谨守病机”，随证治疗时不忘“火郁发之”的法则运用。此案用甘露消毒丹加味，用藿香、石葛蒲、蔻仁芳香化湿，茵陈、滑石、川木通利水除湿时，就加大了薄荷、连翘、青蒿透散郁热作用，薄荷、连翘还可疏风透热，黄芩、连翘、川贝母、射干清肺热，化痰。全方共奏疏风透热利湿之功。

通过以上临床实践和验案，笔者深深体会到，“火郁发之”不仅是治疗外感热病，而且更可以广泛应用于内科杂病，关键在于只要审证求因，辨证正确，有火有热有郁之病机的存在，就可以应用“发之”的治疗大法，通过宣之、升之、散之、扬之，使邪有出路，郁结之火热得以消散。“火郁发之”作为治疗大法，对后世临床有纲领性指导意义，引申到后世汗、吐、下、和、温、清、消、补的“八法”均为“发之”的具体运用引深，针对不同性质的病邪和不同的发病阶段，随时制宜，因势利导，祛除病因，畅达气机，才能发散郁火。我们深入学习，把握病机，谨道如法，就能提高临床疗效。

2011-12-11

国家中医药管理局全国优秀中医临床人才研修项目

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.004

1672-2779（2012）-02-0011-03

（本文校对：韩世辉 ）