中西医结合治疗尿路结石进展

2012-01-29胡旭敏

中国中医药现代远程教育 2012年2期

关键词：排石泌尿系尿路

胡旭敏

中西医结合治疗尿路结石进展

胡旭敏

（广西省梧州市红十字会医院碎石室，梧州 543002）

尿路结石；中西医结合；综述

尿路结石是我国常见病、多发病，具体形成机制尚未完全明确。随着现代医学发展，其治疗手段不断创新，并且朝着微创甚至无创方向发展。对病因病机的认识也更注重社会、心理、内外环境的影响。中医中药本身善于从整体看问题，配合西医治疗手段在尿路结石的治疗上取得了良好效果。现总结如下。

尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。其人群患病率为1%～5%，治疗后10年复发率高达50%[1]。其具体形成机制尚未完全明确。西医研究表明，种族、职业、地理环境、气候、饮食结构、遗传等与泌尿系结石的发病密切相关[2]。中医理论中尿路结石症属于“石淋”范畴，《诸病源候论》有肾虚膀胱热之说。肾主水，肾虚气化失司，湿浊停聚，蕴而化热，湿热蕴久，煎熬尿液，遂成砂石。结石阻塞尿路．气机升降紊乱，气滞不通，故腰腹部绞痛，甚至随冲气上逆而恶心呕吐；热灼血络，迫血妄行，故尿血；湿热相合，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利，故出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状[3]。因其成因复杂，复发率高，近年来很多学者对尿路结石的治疗进行了积极的探索。

1 保守治疗

直径较小的单纯尿路结石（直径＜10mm）常可采用保守治疗。

1.1 大量饮水对肾功能尚好且无严重肾积水的单纯尿路结石患者可尝试大量饮水，配合运动疗法。但有研究表明排石率仅为20%[4]。

1.2 针刺针刺可刺激内啡肽生成，提高痛阈并能增强输尿管蠕动，针对不同部位结石，针刺相应穴位对排石有明显促进作用[5]。常用肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴等。以此为基础临床上发展出水针、火针及穴位脉冲电疗排石等治疗手段。

1.3 西药治疗主要采用解痉、镇痛、消肿、抗炎、利尿等手段单独或综合应用。

1.3.1 解痉 ①抗胆碱药如山莨菪碱、阿托品。可及时解除输尿管及膀胱逼尿肌痉挛。但M受体阻滞剂可造成青光眼、前列腺增生患者病情加重，此类患者应排除。②黄体酮。可使泌尿系统平滑肌松弛，提高痛阈，还能通过竞争性对抗醛固酮作用，促进钠、氯排泄，从而起到利尿作用[6]。③钙离子拮抗剂。平滑肌的收缩依赖于钙离子进入细胞内，引起跨膜电流的去极化，钙离子拮抗剂通过抑制钙离子进入细胞内，抑制平滑肌收缩，解除平滑肌痉挛，具有降低血压及输尿管内压作用[7]。④维生素K类。对尿路结石引起的出血有治疗作用，并可取得与阿片类药物相似的解痉、镇痛作用。⑤硝酸甘油。可松弛平滑肌，解除尿路肌肉痉挛。⑥α1受体阻滞剂。α1受体广泛分布于人体平滑肌中，尤以α1D亚型对输尿管和逼尿肌最为敏感[8]。萘哌地尔对α1D受体有很强的亲和力，有效缓解输尿管及逼尿肌痉挛，有良好的排石作用。

1.3.2 镇痛 ①非甾体类抗炎药（NSAIDs）。具有抗炎镇痛作用，可以减轻局部水肿，降低输尿管内压并减轻疼痛。其作用机理可能主要是通过抑制环氧化酶活性，从而使前列腺素合成减少，与山莨菪碱等肌松药合用可取得更好的排石效果。②阿片类镇痛药。常用哌替啶或吗啡，此类药物镇痛作用强，但对泌尿系平滑肌有兴奋作用，可致尿潴留等不良反应，并有成瘾性。③非阿片类镇痛药。曲马多为非阿片类中枢镇痛药，镇痛作用较哌替啶弱，优点为长期应用依赖性小，但肝肾功能不全及心脏疾病患者仍需慎用。

1.3.3 激素地塞米松等可以有效消除输尿管水肿，增大管径，但应尽量避免用于合并泌尿系感染患者。

1.3.4 抗生素应用合并尿路感染患者常规应用抗菌药如氧氟沙星、卡那霉素等。新发结石、碎石术后及开放取石术后患者酌情应用抗生素，目前认为对肾积水时间较长的泌尿系梗阻患者应用抗生素亦有必要。

1.3.5 利尿剂对结石较小，无明显梗阻症状且肾功良好患者可以肌注呋塞米利尿，加强尿路冲刷作用促进排石。

2 碎石或微创取石治疗

保守治疗失败及较大结石常采用碎石或微创取石治疗。常见技术有：体外冲击波碎石（ESWL）[9]、经尿道输尿管镜下碎（取）石术（URL）[10]、经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）[11]和经腹腔镜输尿管取石术[12]。

3 手术治疗

目前仅保守或碎石治疗失败及合并严重泌尿系损伤、畸形者考虑开放手术。包括肾盂切开取石、输尿管切开取石、肾部分切除或全切术等。

4 中西医结合治疗

尿路结石属中医“石淋”、“砂淋”等范畴，多因寒湿或湿热郁阻下焦日久，气滞血瘀，壅塞聚积而成。因此，治当利水通淋、活血化瘀、软坚散结[13]。研究表明中药配合各种非中医治疗方式治疗尿路结石对其都有显著的正性作用。①金海石合剂（金钱草60g，海金沙40g，石韦40g，鸡内金30g，滑石40g，车前子40g，乌药20g，延胡索20g，黄芪30g，甘草12g）250ml／瓶，1日 2次，加温口服。配合山莨菪碱、黄体酮治疗尿路结石（总有效率为94.66%），优于单纯西药组（总有效率66.96%）[14]。②排石汤（滑石15g，扁蓄10g，瞿麦10g，金钱草30g，海金沙15 g，鸡内金10 g，延胡索15 g，青皮6 g，王不留行10g，车前子15g，蒲公英10g）药煎2次，药液500-800 ml，每日1剂，分2次口服，14d为1个疗程，连服1～2个疗程。配合体外冲击波（ESwL）治疗复杂型尿路结石（总有效率98.9%）优于单纯体外冲击波治疗组（总有效率89.9%）[15]。③四金排石汤（金钱草30g，海金沙、生鸡内金、广郁金、三棱、莪术、枳壳、青皮、乌药、车前子各12g，王不留行、滑石各10g，生黄芪、泽泻各25g）每日1剂，分早晚或上下午水煎服，15剂为1个疗程。腰腹疼痛者给予山莨菪碱肌注、哌替啶对症治疗，药物治疗无效者行碎石机碎石。治愈率81.4%，有效率92.8%[13]。

5 小结

目前尿路结石的治疗技术正朝微创甚至无创方向发展，治疗理念也更注重社会，心理，内外环境的影响。中医中药的药理作用在泌尿系结石治疗中的作用得到了认可，如滑石、车前子、海金沙有利尿清热、通淋排石之效，扁蓄、瞿麦能增加输尿管蠕动，扩张输尿管[16]。针刺可促进内啡肽的产生也奠定了针灸用于尿路结石的理论基础。中医注重整体观念，辨证应用中药能有效改善患者内环境。国内学者的研究证明，中西医结合治疗尿路结石比单一采用西医手段更能取得好的疗效，十分有利于减轻尿路结石患者的痛苦，相信随着人们对尿路结石病因病机了解的深入，中西医结合治疗尿路结石会有更广阔的发展空间。

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