糖尿病酮症酸中毒122例的急救处理

朱庆立

河南省杞县人民医院，河南杞县 475200

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见并发症，为体内胰岛素急剧低下引发的急性代谢并发症，是糖尿病患者死亡主要原因[1]。笔者所在医院2011年1～12月收治糖尿病酮症酸中毒患者122例，现将急救处理进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾122例DKA患者均符合WHO糖尿病诊断及分类标准[2]。年龄14～82岁，平均（48.40±20.42）岁；男69例，女53例；其中1型糖尿病患者46例，2型糖尿病76例，特异型糖尿病患者10例。86例糖尿病史1～15年，36例未发现糖尿病。糖尿病加重者57例，消化道症状者63例，严重酸中毒7例，循环衰竭10例，消化道出血6例，轻度脱水34例，中度脱水61例，重度脱水27例。

1.2 诱因

122例出现糖尿病酮症酸中毒患者，均有明显诱因，各种感染69例，饮食不当22例，自行停药21例，手术等10例。

1.3 临床表现

均“三多一少”症，74例患者有明显乏力症状，浅昏迷18例，深昏迷2例，腹痛6例，深呼吸18例，呕吐15例，发热57例。

1.4 方法

所有患者均运用综合治疗法抢救，积极建立两条静脉通道，第1条进行补液治疗，调整电解质紊乱，第2条进行胰岛素治疗，根据需要随时复查水电解质和二氧化碳结合力等实验室检查，同时配合心电监护监测。

1.4.1 补液治疗 根据患者脱水情况，电解质检查指标进行相应治疗。确诊为糖尿病酮症酸中毒后，即可开始抢救，在2 h内静脉滴注1 000～2 000 mL生理盐水，可以根据患者的身体状况、心肾功能、周围循环情况调整速度，尽快改善周围循环和肾功能。为避免引起水电解质紊乱。第2瓶500 mL 0.9%氯化钠注射液中，可以加入碳酸氢钠溶液100～150 mL，出现排尿后加入氯化钾注射液1.0～1.5 g。静脉滴注后注意监测患者二氧化碳结合力和电解质，根据变化调整碳酸氢钠和钾的补量。补液量通畅按照体重的10%计算，前4 h补液量约为补液重量的1/3～1/2。

1.4.2 胰岛素治疗 采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，按0.1 U/（kg·h）短效胰岛素加入0.9%氯化钠注射液500 mL中，每1～2小时复查血糖1次，血糖控制在13.9 mol/L以下时改为1～3 U/h，逐渐减少胰岛素用量，直到复查酮体转阴。

表1 治疗情况分析

1.4.3 后期治疗 病情稳定后，积极治疗原发病，消除诱因，有感染者积极抗炎治疗，有其他合并症的积极治疗，注意监测病情变化，记录生命体征。

2 结果

经过积极抢救治疗，110例（90.16%）患者于2～20 h内下降，12例（9.84%）于24～54 h内下降，血糖控制在8.0～13.9 mol/L范围内；114例于24 h内酮体消失，6例于5～6 d内酮体消失；101例患者于24 h内纠正酸中毒，19例于30～72 h内纠正；死亡2例，均死于感染性休克、心律失常。见表1。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是内科常见危重病变，临床表现以糖尿病症状加重，伴随呕吐、恶心、大口呼吸等，严重者可出现昏迷[3]。病理原因为胰岛素不足或胰高血糖素增高或、相对增高，使大量糖原异生，周围利用度降低，酮体加速生成，致使酮体堆积形成酮症酸中毒，治疗抢救不及时容易危机患者生命[4]。DKA发病常有一定诱因，各种感染、手术、应激反应等均可诱其发生。

早期有效补液，可以有效改善糖尿病酮症酸中毒高渗状态，稀释血糖、减少或预防酮体堆积，因此有效的补液是纠正糖尿病酮症酸中毒的前提[5-6]。单纯运用胰岛素无补液治疗，将出现组织外液转移至细胞内，出现组织灌注更加不足。而体液得以补充后，组织灌注量充足，配合小剂量胰岛素持续滴注，可以有效控制外周血糖过度增高，预防低血钾和脑水肿出现，因此，成为治疗糖尿病酮症酸中毒治疗关键。多采用短效胰岛素以0.1 U/（kg·h）持续滴注，血糖控制在13.9 mol/L后，转为皮下注射。同时还可以起到预防低血糖和胰岛素抵抗发生。当血浆渗透压高于155 mmol/L，应控制钠的摄入量，提早运用葡萄糖加胰岛素治疗。因DKA失水大于丢钠，补液治疗后，血钠浓度上升，继续运用氯化钠溶液，会使血浆渗透压增大，故应提早运用葡萄糖加胰岛素滴注。同时鼓励患者多饮水，昏迷患者可以胃管注入适当量水，约100～200 mL间断性推注。

DKA治疗同时要注意补钾，需注意，不能急于补钾，以免补钾相对超标出现心脏骤停。应于有效补液出现排尿后补充。有效补液使血容量增加，微循环改善好转，尿量改善，特别是持续静脉滴注胰岛素后，组织外钾大量进入细胞内，相应出现低血钾，此时补钾最为适合。同时监测血钾情况，以免出现钾超标，饮食恢复后转为口服补钾。

DKA抢救过程中，应纠正酸中毒，但要注意时机，以免过早滴注出现脑脊液pH值降低、加重低血钾、钠过量、反应性碱中毒、抑制血氧蛋白分离加重机体缺氧、脑水肿情况。通常选择二氧化碳结合力小于9.0 mmol/L后运用碳酸氢钠溶液100～150 mL补充。二氧化碳结合力大于13.5 mmol/L时停止补充。

DKA缓解后，积极消除诱因，避免在诱因作用下反复出现血糖不稳定和酮症酸中毒症状。

总之，糖尿病酮症酸中毒，只要是合理治疗诱因，积极预防并发症出现，发病后，积极补液扩容、持续小剂量胰岛素滴注、配合补碱和补钾，可以提高抢救成功率。抢救过程中，要根据患者实际变化，灵活掌握。

[1] 张全.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒60例观察[J].中外健康文摘，2012，9（3）：167-168.

[2] 张平，蒋丽，周品，等.糖尿病酮症的治疗分析[J].中外健康文摘，2012，9（3）：166-167.

[3] 吕红杰，杨光辉.重症糖尿病酮症酸中毒1例的诊治[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（2）：292-293.

[4] 钱林，朱艳玲.1型糖尿病酮症酸中毒并高渗性昏迷抢救1例[J].现代中西医结合杂志，2012，21（6）：661.

[5] 王瑞峰. 糖尿病酮症酸中毒26例临床分析[J].临床合理用药杂志，2012，5（2）：85.

[6] 王斌.浅谈22例糖尿病酮症酸中毒治疗心得体会[J].中医临床研究，2011，3（7）：94-96.