腹部闭合性损伤脾破裂保守治疗68例

谷印堂 郝 俊



腹部闭合性损伤脾破裂保守治疗68例

谷印堂 郝 俊

（广州医学院附属深圳沙井医院普外科，深圳 518104）

探讨对于腹部闭合性损伤脾破裂患者行保守治疗的临床价值。回顾性分析我院于2000年1月至2009年12月所收治的68例腹部闭合性损伤脾破裂患者的临床资料，所有患者均行保守治疗并观察治疗效果。采用保守治疗68例患者中，在治疗过程中有5例转手术治疗，所有患者均治愈出院，保守治疗成功率为92.65%。对于腹部闭合性损伤脾破裂患者行保守治疗是可行的，严密观察病情并采取积极的治疗措施是保守治疗成功的关键。

腹部闭合性损伤；脾破裂；保守治疗；中西医结合疗法

脾脏是人体重要的储血及免疫器官，因为其质地脆弱，非常容易受到损伤，据统计表明，在腹部闭合性损伤中，脾破裂的发生率高达20%～40%[1]，占腹部闭合性损伤脏器受损的首位。对于脾破裂传统的方法是行脾切除术，随着医学的进步，人们对脾破裂的认识逐渐加深，治疗理念也在改变，现在更多学者主张保留受损的脾脏，更有学者统计发现约有23.4%的脾破裂患者在行剖腹探查术时发现其破裂出血已经停止[2]，因此保守治疗更有其可行性。现将我院近些年来对于腹部闭合性损伤脾破裂患者行保守治疗的疗效进行分析并总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院于2002年1月至2009年12月所收治的68例腹部闭合性损伤脾破裂患者的临床资料，其中男37例，女31例；年龄18～70岁，平均年龄为（41.4±6.5）岁；致伤原因：车祸32例，高处坠落伤17例，撞击伤11例，挤压伤8例；合并肋骨骨折5例，骨盆骨折2例，颅脑损伤3例，肝挫伤2例，肾挫伤5例；按照美国创伤外科协会（AAST）的脾外伤的分级标准进行分级：1级35例，2级29例，3级4例。

1.2 诊断方法 根据患者明确的腹部、左季肋区的外伤史；有左季肋区或腹部疼痛，查体腹部有压痛或有腹膜炎体征、叩诊有移动性浊音；血压不稳或者下降、心率增快、皮肤苍白的表现；行腹腔穿刺可穿出不凝血；经超声、CT检查证实为脾破裂。

1.3 治疗方法 所有患者均采取保守治疗：严密监测患者血压、脉搏；绝对卧床休息1～2周；禁饮食、持续胃肠减压、持续低流量吸氧、持续导尿；治疗3～5d肛门恢复通气后可半流质饮食；每天抽血测量血细胞比容、血红蛋白量、白细胞计数、血小板计数及尿量；快速补充血容量及输血补充红细胞，维持水电解质酸碱平衡，维持血压稳定，避免过高或过低；早期足量使用抗生素及止血剂；适当使用镇静剂，保证患者情绪稳定，解除其紧张、烦躁等不良情绪；积极处理合并伤；动态超声及CT检查。

2 结果

68例腹部闭合性损伤脾破裂患者中，有5例在治疗中腹腔内持续出血，腹膜炎症状加重，循环情况变差而转手术治疗治愈；余63例患者均保守治疗治愈出院，保守治疗成功率为92.65%。住院天数为7～29d，平均住院天数为（15.4±2.3）d，出院后随访2年，复查超声及CT发现脾破裂处愈合良好，其中有5例在出院1月内查仍有脾周积液，经保守治疗后于2月内吸收。

3 讨论

脾脏位于左上腹部，是人体内最大的淋巴器官，含有大量的巨噬细胞及淋巴细胞，是机体体液免疫、细胞免疫的中心[3]。脾脏组织内含有大量的“血窦”结构，因此有一部分血液储存在脾脏内，当外周血液减少时，便会将这部分血液释放出去以补充血容量。由于脾脏质地较为脆弱，加之内含有大量的血液，当受到强大的外力击打时，就会出现受损破裂，造成严重的大出血，如果诊断、治疗不及时往往会导致死亡。

中医脾脏主运化、统摄血液，是人体对食物进行消化、吸收并输布其精微的主要脏器，故与胃合称为后天之本。所以一旦受到损伤，运化功能就会减退，不能为化生精、气、血等提供充足的养料，如出现发热、腹痛、腹胀、腹泻、食欲不振，导致气血亏虚，抵抗力下降等。张文军等[4]报道中西医结合治疗脾破裂23例，单纯手术治疗组，6例发热，最高体温达39℃，持续4～5d，其中2例伴盆腔脓肿形成，经穿刺引流对症处理后痊愈。住院时间为10～21d。中西医结合治疗组术后均恢复良好，无发热、膈下脓肿、盆腔脓肿及门静脉炎等并发症的发生。住院时间为8～10d。以上2组术后半年随访复诊：脾区均无叩击痛，超声显示脾脏边缘光滑，质地回声均匀，大小正常，脾区周围未见液性暗区。与单纯手术治疗组相比较，中西医结合治疗能改善术后体质虚弱及气血不足所导致的抵抗力下降，能够帮助机体早期恢复正气，从而达到温通经络，扶正怯邪的目的。

对于脾破裂的传统观点，认为一经确诊后应立即手术治疗，以挽救患者的生命。但是随着对脾脏切除患者的日后随访，发现有很大一部分出现了机体免疫功能的紊乱[5]。因此，各国学者对脾切除提出了越来越多的意见，寻找一种既能解决出血，又能保留脾脏，维持其功能的方法是腹部闭合性损伤脾破裂的理想选择。

经研究表明，脾破裂后有着自行止血及自我修复愈合的功能，大多数的脾损伤是与脾轴呈垂直的组织出现破裂，其中血管不与脾门相连，因此出血量相对较少；另外，在脾破裂出血后，流经脾脏的血流量随之减少，脾脏会有不同程度的代偿性收缩，使裂口缩小，利于周围血凝块的集聚及填塞；脾脏内储存有达全血1/3的血小板[6]，利于止血过程的激活；脾脏周围血运丰富，更能使创面快速修复并愈合。这都为脾破裂采用保守治疗提供了理论的依据。

随着各国学者的实践，保守治疗已经成为了腹部闭合性损伤脾破裂的首选方法，但是在其安全性、疗效等方面仍存在争议，这就要求医师能够严格选择患者的适应证来提高治疗效果。非手术治疗脾破裂的适应症总结起来主要有几下几点：患者入院后经输液、补血等治疗后，血压得以改善并维持相对稳定状态[7]；排除腹腔内其他脏器的无需收拾治疗的严重损伤；没有或仅有轻度的腹膜刺激征；超声、CT检查示腹腔内仅有少量积液或血肿包裹在脾内；儿童除发生爆发性感染(POSI)均应尽量保留脾脏功能。

本组68例患者中，有63例经保守治疗治愈出院，保守治疗成功率为92.65%，而有5例患者因为仍有持续性出血转为手术治疗，因此我们同样应当知道出现什么情况需要及时行手术治疗：当腹痛逐渐明显，范围增大，甚至出现全腹腹膜炎时，应放弃观察；入院后积极抗休克治疗，但血压不稳或下降，心率加快者；腹腔穿刺穿出不凝血或胆汁、肠内容物等表明腹腔其他脏器严重损伤者；超声、CT检查提示腹腔内积液量增加者均应积极转为手术治疗。

总之，对于腹部闭合性损伤脾破裂患者采取保守治疗既能保留脾脏的功能，又减少了手术的创伤，给患者带来的益处是显而易见的，但是我们在临床工作中不能一味盲目的保守治疗，应当遵循“生命第一，保脾第二”的原则[8]，严格遵守保守治疗的适应证，减少患者的痛苦，提高其生活质量。

[1] Moore E E, Gogbill T H, Jurkovick G J,.Organ injury sealing:Spleen and liver[J]. JTrauma, 2008,38:323-324.

[2] 杨建纲,蔡红霞,翁立新.外伤性脾破裂56例非手术治疗的疗效观察[J].山东医药,2011,51(41):21.

[3] L lende M, Santrago Delpin E, Lavergne J. Immunobiologcal consequences of splenectomy[J]. J Surg Res, 2008,147:716.

[4] 李献宏,罗天放.非手术治疗急性外伤性脾破裂的临床分析[J].按摩与康复医学,2011,2(15):35．

[5] 张文军,孟垂霞.中西医结合治疗脾破裂的疗效观察[J].山东医药,2011, 51(21):101.

[6] Hamel CT, Blum J, Harder F,l. Nonoperative tereatment of splenic rupture inmalaria tropica:Review of literature and case report[J]. Acra Trop, 2007,82(1):1-5.

[7] 张丽霞,麻晓,彭瑞君.外伤性脾破裂非手术治疗的临床观察与对策[J].中国临床研究,2011,3(2):120.

[8] Haam JM, Biff LW, Knudson MM,. Splenic embolization revistited: A multicenter review[J]. J Trauma, 2006,56(5):542-547.

（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.057

1672-2779（2012）-11-0086-02

本文校对：苏玲