根据药动学特点合理选用抗菌药

周有旺梁业飞

根据药动学特点合理选用抗菌药

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由于生理解剖特点形成屏障，抗菌药不容易在人体某些部位达到有效浓度。在治疗颅内、骨髓、前列腺、胰腺等部位感染时，需要选择在特殊部位浓度较高的药物。根据抗菌药物的药动学特点及抗菌谱合理选择抗菌药，在临床中医务人员应引起高度重视。

屏障；合理选择；抗菌药；药动学特点

在治疗感染时，抗菌药能否在目标部位达到有效浓度，是选择药物的重要因素。有些抗菌药能很好的透过生理屏障，在颅内、房水、骨髓、前列腺、胰腺达到有效浓度，可选择用于治疗这些特殊部位感染。

1 透过血脑屏障的抗菌药

1.1透过血脑屏障的抗菌药血脑屏障保证了脑内环境高度稳定，同时也阻碍药物进入，是治疗颅内感染时面临的最大阻碍。治疗颅内感染时需选择能透过血脑屏障的抗菌药，如氯霉素、拉氧头孢、培氟沙星、利福平、硝基呋喃类、磺胺类均能较好的透过血脑屏障。透过炎性脑脊液的抗菌药有青霉素、阿莫西林、替卡西林、氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢匹罗、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氨曲南、万古霉素、磷霉素。氟喹诺酮类在脑脊液中浓度较血浓度低，但均能达到有效浓度。颅内感染好转时血脑屏障逐渐恢复，药物通透性下降。应继续保持较高剂量，以保证颅内药物达到有效浓度。

1.2开放血脑屏障甘露醇可渗透性开放血脑屏障，一般要在甘露醇使用后的30min开始使用抗生素，效果会比较好[1]。张朝贵[2]在74例重症颅内感染内科治疗中，应用抗生素前首先应用甘露醇高渗性开放血脑屏障，以使药物在颅内达到有效浓度。

2 透过血眼屏障的抗菌药

头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶可在房水中达到有效浓度。候世科[3]分别用1g、2g头孢曲松静脉注射后测定人眼房水中药物浓度，静脉注射后60min房水中的药物浓度上升至最大值，达到了大部分头孢曲松敏感菌的最小抑菌浓度，在 180min时仍维持这一高峰值。氨基糖苷类注射给药时眼房水中药物浓度很低；局部滴药或结膜下注射后，房水中可达有效浓度。黄晓丹、姚克[4]对0.5%左氧氟沙星与0.3%加替沙星及 0.3%乳酸左氧氟沙星的房水药物浓度研究，左氧氟沙星和加替沙星的眼内平均浓度均能超过各种常见菌的MIC90值，且最高平均浓度均超过MIC90值数倍。夫西地酸广泛分布于各种组织（房水）；磺胺甲恶唑房水中可达较高浓度，磺胺醋酰钠可透入眼部晶体及眼内组织而达较高浓度。

3 骨髓浓度较高的抗菌药

3.1静脉用药慢性骨髓炎合并软组织慢性炎症，局部血液循环差。由于局部骨骼循环血量少，药物血药浓度低，是难以治愈的原因。治疗慢性骨髓炎或骨科手术后预防感染应选择骨浓度较高的药物。克林霉素、万古霉素、氟喹诺酮类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、磷霉素均可用于骨髓炎。其中克林霉素、氧氟沙星、曲伐沙星、万古霉素在骨组织中浓度较高；头孢唑肟、头孢哌酮、头孢孟多在骨组织中可达有效浓度。一般氨基糖苷类应与头孢菌素联合应用；磷霉素骨浓度为同期血浓度7～28%，与其他抗菌药联合使用效果较好。

3.2局部用药由于血循环影响，骨髓血药浓度低，因此局部用药可获得较好效果。庞家省、杨英年等[5]用妥布霉素、庆大霉素、万古霉素植入治疗慢性骨髓炎102例，取得良好的疗效。植入治疗应选择化学稳定性好的抗菌药，最好与静脉用药有协同作用或相加作用。一般静脉使用的药物不再局部重复使用，以免发生剂量相关的不良反应。

4 在前列组织和前列腺腺液中可达有效浓度的抗菌药

前列腺有一层致密且坚韧的被膜包裹。腺泡之间的间质由结缔组织和平滑肌组成并与被膜相连。抗菌药通过被膜和腺泡之间的间质，然后再通过跨膜转运进入腺泡发挥抗菌作用。被膜、间质等结构形成一道药物难以进入的解剖屏障。在前列组织和前列腺腺液中可达有效浓度的药物有氟喹诺酮类依诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星；大环内酯类阿奇霉素、罗红霉素、地红霉素；β内酰胺类羧苄西林、哌拉西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹罗、头孢吡肟；四环素类及复方磺胺甲恶唑。其中地红霉素、依诺沙星、氧氟沙星、洛美沙星在前列腺中浓度可超过同期血药浓度。磷霉素、夫西地酸可进入前列腺；而急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织[6]。张国富等[7]通过临床病例分析发现，急性细菌性前列腺炎致病菌多数为革兰阴性菌，慢性细菌性前列腺炎致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。治疗细菌性前列腺炎最好根据药敏试验及药物动力学特点选择抗菌药物。为避免药物浓度较低、治疗时间长而诱导细菌耐药，可联合使用具有协同作用的抗菌药。

5 透过血胰屏障的抗菌药

血-胰屏障主要在于毛细血管缺少小孔，并可能存在实质细胞间的“紧密连接”，这些连接进一步限制药物在间质中通过，从而对不同的抗生素有选择性的通透作用[8]。氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑在胰腺中药物浓度可超过10倍最低有效浓度。王建承、张卓[9]通过采集人体胰液和胰腺组织，检测头孢吡肟的浓度，结果表明头孢吡肟可有效地通过血胰屏。头孢噻肟、头孢克定、克林霉素、氯霉素、奈替米星也可以进入胰腺，达到一定浓度。

[1]郑慧军,常金生,常枫,等.静脉输注甘露醇开放血脑屏障对抗生素透过血脑屏障的影响[J].中华实验外科杂志,2004,21(4): 475-477.

[2]张朝贵.重症颅内感染 74例内科治疗体会[J].基层医学论坛,2008,12(5):414-415.

[3]候世科.不同剂量头孢曲松静脉注射后人眼房水中药物浓度测定[J].武警医学,2004,15(2):121-124.

[4]黄晓丹,姚克.0.5%左氧氟沙星与 0.3%加替沙星及 0.3%乳酸左氧氟沙星的房水药物浓度研究[J].中华眼科杂志,2009,45(11): 987-991.

[5]庞家省,杨英年,吴祖俊.抗生素植入物治疗慢性骨髓炎[J].广西医学,2009,31(1):97-98.

[6]中华人民共和国卫生部,国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫生部新闻办公室,2005,3.

[7]张国富,张驭.前列腺炎治疗中抗生素的选择与调整[J].中国抗生素杂志,2004,29(10):632-633.

[8]邓力珲,夏庆.胰腺抗生素浓度在防治重症急性胰腺炎继发感染中的作用[J].世界华人消化杂志,2008,16(27):3077-3082.

[9]王建承,张卓.头孢吡肟在胰腺组织及胰液中的浓度测定及其临床意义[J].临床外科杂志,2006,14(4):232-233.

1 广西省百色市人民医院，广西百色 533000

2 广西省钦州市第一人民医院，广西钦州 535000