1例中期妊娠合并胸腔镜肺大泡切除术的护理

2012-01-28许妙娜

中国药物经济学 2012年6期

许妙娜

许妙娜

妊娠；肺大泡；气胸；护理；胸腔镜

肺大泡指大泡性肺气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。本例发病原因为原有肺部存在肺大泡，由于咳嗽、用力排便，加之中期妊娠致腹内压增高，横膈上抬，胸腔内及大气道内压力上升，致使肺大泡破裂，发生气胸。早期发现并及时行抽气或闭式引流是治疗气胸的关键[1]。而对于反复发作的单侧气胸，国内外学者均主张积极手术治疗[2]。切除引起自发性气胸的基础病变肺大泡，特别妊娠行肺大泡切除国内文献报道甚少。我院于2011年1月收治1例中期妊娠合并肺大泡并发4次自发性气胸、行胸腔镜下肺大泡切除术的孕妇，经肺大泡切除后恢复良好，术后9d，孕妇再次复发气胸，经胸腔闭室引流3d后拔管，对症支持治疗痊愈后出院。现将护理工作报告如下。

1 病例介绍

孕妇，34岁，经体外受精联合胚胎移植技术受孕20+3周，47d前因大便后出现呼吸困难，于外院行胸片及CT检查后考虑右侧气胸，肺大泡声像，予胸腔闭式引流术后反复再发 2次，于 2011年1月17日就诊我院急诊，行“右侧胸腔闭式引流术”后入住产科，入院查体：营养良好，体位自主，胸廓对称，左侧呼吸音清，右侧呼吸音减弱，腹形膨隆，子宫宫底平脐，可触及胎动，可听及胎心音。1月24日复查胸片示：右肺膨胀良好，予拔除胸腔闭式引流管，拔管后无胸闷、气促心慌等不适，于 1月 27日第四次复发，再次予“右侧胸腔闭式引流术”，经妇产科全科主任及胸外科、麻醉科等相关科室主任讨论及孕妇知情况同意后，于1月30日在全麻下行右侧肺大泡切除术，术后入住我院呼吸疾病研究所重症监护室，术后第二天转回产科，切除术后恢复良好，经胸腔闭室引流 3d后拔管，术后第27d，治愈出院。

2 护理方法

2.1术前护理

2.1.1心理护理本案例孕妇34岁，因双侧输卵管阻塞行体外受精联合胚胎移植技术受孕，胎儿为珍贵胎，反复4次突发自发性气胸，给孕妇造成了极大的心理压力，为了自身生命及胎儿安全，有尽快做手术的愿望，但担心手术成功与否及胎儿的安全问题，存在矛盾心理与恐惧。我们一方面安慰孕妇，讲解手术的重要性和有关资料报道该手术成功的经验，另一方面向该孕妇讲解手术室及术后监护室的环境，消除陌生环境对孕妇的不良心理影响。

2.1.2术前准备根据天气变化增减衣服，防止受凉感冒。指导孕妇练习有效咳嗽、咯痰和呼吸锻炼方式，练习床上大小便，保持病室内环境的清洁和安静，确保患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静、安眠药物。手术区备皮时要保持皮肤清洁。术前禁食禁水8h，防止因麻醉和手术过程中呕吐而引起的吸入性肺炎和窒息。监测胎心音、胎动情况。

2.2术后护理

2.2.1呼吸道护理保持呼吸道通畅，鼓励孕妇有效的深呼吸及咳嗽，协助患者按住胸部的伤口，适当刺激胸骨上窝气管处，促进其咳嗽(适当轻咳、避免强烈)排痰，痰液黏稠不易咳出时，给予祛痰药或超声雾化吸入稀释痰液、轻叩背部以促进痰液排出；根据孕妇情况指导行缩唇呼吸、反复深呼吸、憋气及吹气球这几种呼吸锻炼方式，加快胸腔内气体和积液的引流，促进肺复张。

2.2.2严密观察生命体征变化由于麻醉、术后疼痛，出血和呼吸道应激反应等，术后孕妇容易出现生命体征不平稳。因此，术后予心电监护、血氧饱和度监测、留置中心静脉测压了解心功能情况，血容量情况[3]。观察神志，四肢活动度情况，水电解质酸碱平衡。控制输液量和速度。发现病情变化，予及时通知当班医生进行处理。

2.2.3胸腔闭式引流管的护理

2.2.3.1保持引流管通畅①引流管依据重力原理放置，避免过长、扭曲，从而影响引流效果，放置水封瓶的位置应低于胸部60～80cm，尽可能靠近地面，任何情况下都不能高于胸腔引流口，以防引流液倒流入胸腔而造成逆行感染。②术后每 30～60min向水封瓶方向挤压引流管1次，以免管口堵塞。③妥善固定引流管。防止扭曲、受压、滑脱或松脱。如胸管松脱，应及时夹闭松脱处胸管的上方，查找松脱环节，并及时调整。如胸管滑脱，应用凡士林纱布迅速按压置管处胸壁，报告医生重新置管。

2.2.3.2保持管道装置的密闭及无菌首先保持引流装置管道各部位衔接紧密牢固，定时更换引流瓶，更换引流瓶或搬运孕妇时用止血钳双重夹闭引流管以防空气进入胸腔，注意管道连接处的消毒和保持其无菌。

2.2.3.3引流效果的观察随时观察瓶内液面的波动，引流量及性状。如引流量多且呈鲜红色，应及时通知医生。

2.2.3.4拔管后的护理拔管后观察孕妇有无胸痛、呼吸困难、气促、皮下气肿等情况。观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。

2.2.4监测胎儿术后2d内给予持续低流量吸氧，术后第3d改为每天3次，每次1h低流量吸氧，持续监测孕妇血氧饱和度，保持血氧饱和度在95%以上，密切监测胎心音，每4h监测一次，指导孕妇自数胎动的方法，及时发现异常情况；观察孕妇有无出现宫缩、阴道流血流水等先兆流产表现，术后遵医嘱静脉滴注硫酸镁抑制宫缩，并予每 2h监测血压、脉搏、呼吸、尿量、膝反射。本例孕妇术后胎心音、胎动正常，无出现上述先兆流产表现。

2.2.5术后疼痛护理术后麻醉药效消退后感觉切口疼痛，予多巡视、多关心孕妇，多予孕妇聊天，分散其注意力，如因疼痛影响孕妇休息及时报告医生，并给予止痛。

2.3健康教育

2.3.1健康指导指导孕妇坚持呼吸操训练，孕妇有吸烟史15年，肺大泡与先天性发育缺陷、细支气管炎、通气失调、吸烟有关[4]。告知孕妇吸烟的危害，尤其是对肺泡的影响，鼓励其坚持戒烟。加强个人防护，气候寒冷常为肺大泡复发的诱因，尤其是在气候突然变化时，广东的冬天气候变化无常，本例孕妇在后面3次气胸的复发前均有明显的气温下降，所以应指导孕妇在寒冷季节或气候转变时，注意防寒保暖，防止呼吸道感染，预防肺大泡引起气胸，同时嘱孕妇如自觉胸闷、气促等症状时应立即告知医务人员。

2.3.2康复煅炼本例孕妇肺大泡切除术后第一天拔除胸腔闭室引流管，拔管后指导其患侧肢体的功能煅炼，如患测肢体渐进性的爬墙煅炼。