放射肿瘤专业实习期临床综合能力培养探讨

姚元虎，章龙珍，王侠，唐天友，刘桂红，王建设，吴阳，杨春华，辛勇，徐钰梅，李亮

徐州医学院附属医院放射治疗科肿瘤放射治疗教研室，江苏徐州221002

放射肿瘤学是一门新兴的肿瘤治疗学科，在肿瘤治疗中占有非常重要的地位，约70%的肿瘤病人需要接受不同程度的放射治疗，以治愈肿瘤或缓解症状、改善生活质量［1］。近年来，随着肿瘤综合治疗理论、观点被广泛接受和应用，以及放疗设备、技术的发展和提高，尤其是三维适形及调强放疗技术的临床应用，使得放射肿瘤学飞速发展，技术迅速更新。但我国放射肿瘤学专业教育相对滞后，放疗专业人才相当匮乏。徐州医学院附属医院于1995年在全国率先开设放射肿瘤学本科专业课程，培养了一批技术过硬的放疗技术人员及医师。在新的形势下，如何在实习期提高放射肿瘤专业学生的临床综合能力是亟需解决的问题，现做初步探讨。

1 巩固基本理论知识，培养临床思维能力

放射肿瘤学是一门临床学科，而放射治疗科医师和内、外科各临床专业的医师一样，也是临床医师，要求必须具有扎实的临床功底，包括亲自询问病史、检查病人、复习病历相关资料、制定合理的个体化诊疗方案等;放射肿瘤学医师必须通过全面分析，作出诊断，确定治疗方案并具体实施［2］。要成为一名合格的放射肿瘤学医师需要有全面的医学知识，包括如生理、生化、病理、解剖、内外科和肿瘤等基本知识外，还包括放射物理、放射生物和放射治疗等专业知识［3］。这些基本理论知识都需要学生在对具体患者的诊疗过程中去复习和巩固，虚心请教带教教师为什么这样做和应该怎样做。例如:一位接受放射治疗的老年肺癌患者，极有可能同时患有糖尿病、高血压等相关基础疾患，我们就要求放射肿瘤专业实习医师复习内科相关知识，为患者提供全面的诊疗措施，必要时要请相关专业科室会诊和共同诊治。

实习过程是一种巩固、完善医学知识的过程。放射肿瘤专业医学生在进入临床实习前，已经经过四年的理论学习，具备了一系列常见疾病的诊断、治疗的基础理论知识，包括常见肿瘤的病因、发病机理、诊断标准、治疗原则等，但这些更多地是停留在记忆层面上的掌握，是死记硬背下来的，并且这些知识相对独立、分散，相互之间缺乏有机联系。这种分散性的知识体系很快就会变得模糊、混杂，甚至遗忘。进入临床实习后，临床疾病的诊治是一个极其复杂的过程，需要学生具有综合性临床思维能力，即具有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病关键特征的能力，需要根据病症思维和鉴别诊断，是一种逆向的、横向的、有序的综合性思维方式［4］。为此，我们在临床实习教学中安排具有丰富临床及教学经验的医师讲解各系统肿瘤的诊疗思路，复习巩固原有的基本理论知识，深入讲解具体肿瘤各自的特征和诊疗要点。通过分析对比、去伪存真，完成鉴别诊断，找到诊断依据，建立正确的诊断，把书本知识转化为临床知识，培养学生临床思维能力。例如:临床上比较常见的肺部占位，其鉴别诊断就包括恶性肿瘤、脓肿、结核等许多疾病，我们要求学生综合病史、体格检查、实验室及影像学检查等多方面信息，培养临床思维能力，最后做出正确判断。

2 培养基本操作技能，注重实践能力培养

临床实践能力首先包括采集和书写病史的能力，体格检查与辅助检查的能力，作出诊断的能力，制定和执行治疗计划的能力。我们要求学生抱着严肃、认真、负责的态度，完整、准确地采集病史，从患者及其家属提供的零乱、繁杂的信息中梳理出客观、真实的信息后，书写出规范、严谨的病史，并由带教教师按照病史书写规范加以审阅、指导和批改。在医疗器械检查技术日益发展的今天，仍然要求每一个医学生必须牢固掌握体格检查基本技能，这是诊断疾病的基本操作方法，不能为其他的检查所取代。

另外，放射肿瘤学专业除要求学生掌握胸穿、腰穿、骨穿、换药术等临床基本操作技能外，还要求其掌握放射肿瘤学专业基本操作，包括常规放疗照射野的设计、三维适形强调放疗靶区的勾画、体膜的制作等［5］。我们除安排学生在实习期间到内外科、影像科等科室轮转外，还要求他们到放疗中心的模拟定位室、物理室及加速器控制室轮转学习，以加强上述基本操作技能和实践能力的培养。放射肿瘤学目前已经发展至精确放疗的时代，这种进步是以医学影像学为基础的。因此，我们要求学生要有扎实的CT、MR等影像学读片功底，以确保在实施放射治疗过程中不会将肿瘤遗漏。

3 树立循证医学理念，培养终身学习能力

循证医学指有意识地、目标明确地、审慎地利用当前最佳的研究证据制定关于个体患者的诊疗方案［6］。目前临床医学已由经验医学模式向循证医学转化，各种指南和临床路径不断更新，意味着医师在诊治患者时要参考最佳临床研究证据、临床经验和患者的意见。循证医学的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大变化，是临床医学发展的必然趋势。在实习期教育中引入循证医学的理念、原则和方法，可以帮助放射肿瘤学专业学生学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将现有的最佳临床证据融入到临床判断中。我们要求带教教师要有循证医学意识，不断追踪医学文献，保持知识更新，结合循证医学的最新、最佳证据，才能成功实施循证医学教学。

我们在学生实习期要求学生查阅、学习包括美国国家综合癌症网络(national comprehensive cancer Network，NCCN)在内的多个肿瘤研究组织的最新指南，不断更新肿瘤治疗理念，培养其终身学习能力。在学习、应用指南的同时，我们还要求学有余力的学生学习指南制定的相关文献依据，了解医学临床研究的类型、过程和原则，为培养医疗和科研并重的复合型人才打下基础［7］。

4 培养良好的职业操守，增强适应能力和沟通能力

临床实习期是医学生素质教育的重要阶段。在此期间，使广大医学生从临床实践中学会学习，学会做人，学会做事，是最基本的问题，也是实质性问题［8］。我们要对放射肿瘤学专业学生进行职业操守和医德人格培养，教育和引导他们形成献身于放射肿瘤学事业的稳固的心理特质和良好的行为习惯。这种心理特质和行为习惯具体表现为悬壶济世的职业情操、救死扶伤的医德精神、满腔热情的医疗态度和精益求精的专业学术追求［9］。这种心理特质和行为习惯不是一朝一夕形成的，它是长期培养和教育的结果。成为合格的放射肿瘤学医师要有奉献精神，要以病人为中心，勇于付出，以严肃认真的态度和强烈的责任心干好医务工作，要刻苦学习新知识、新技能，不断丰富、提高自己。

学生进入实习期后，将承受来自医院、患者、患者家属、带教教师等多方面的压力，也将面对医疗工作及相关社会问题所带来的压力，在复杂的医疗环境下往往会出现诸多不适应［10］。此外，肿瘤患者是一类特殊的患者，往往伴有不同程度的心理障碍，如何与患者及其家属进行良好的沟通，建立良好的医患关系，是放射肿瘤学专业学生在实习期间需要解决的重要问题之一［11］。因此，我们特别重视学生适应能力和沟通能力的培养。我们在工作中通过教师的言传身教，让学生掌握针对不同患者及其家属采用不同的沟通技巧和方法，引导学生重视医患之间的沟通，明白医患关系是医院人际关系中最主要的关系。有意识、循序渐进、坚持不懈地引导学生在问诊、体检等各项操作及诊疗过程中与患者及家属进行沟通，以建立平等、良好、互动的医患关系。

综上所述，我们从巩固基本理论知识，培养临床思维能力;培养基本操作技能，注重实践能力培养;树立循证医学理念，培养终身学习能力;培养良好的职业操守，增强适应能力和沟通能力等方面，在放射肿瘤专业学生实习期加强其临床综合能力的培养，使其早日成为一名合格的放射肿瘤学医师。

［1］殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学［M］．4版．北京:协和医科大学出版社，2008:150-153

［2］任涛，谭榜宪，柳弥．放射治疗专业实习学生综合能力培养初探［J］．川北医学院学报，2010，25(1):99-101

［3］姚元虎，王侠．临床放射生物学教学改革初探［J］．医学教育探索，2006，5(6):557-558

［4］陈芬，徐云云，刘彬．医学生临床思维能力培养探讨［J］．中国误诊学杂志，2010，10(9):2122-2123

［5］张涛，陈晓品．提高放射肿瘤学研究生临床教学质量的几点体会［J］．基础医学教育，2011，13(3):273-275

［6］Fuller D B．Balancing on a knife＇s edge:evidence-based medicine and the marketing of health technology．In regard to Bentzen et al．(Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:12-14)［J］．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，73(2):637-638

［7］李爱军，赵玮，王晓民．临床医疗与研究复合型高级人才培养的探索与实践［J］．中国医学教育技术，2011，25(2):202-205

［8］党维玲，杨孝军，石秀娟．浅谈医院对实习生的管理［J］．中国医学创新，2011，8(7):176-177

［9］王洁．医学生职业道德教育的现状与分析［J］．卫生职业教育，2011，29(4):88-90

［10］欧阳茂，杨侃，蒋卫红，等．临床带教中加强医学生医患沟通技能培训的探讨［J］．实用预防医学，2007，14(2):569-570

［11］胡文华，张金凤，张永利．医患沟通是患者诉求实现的基础［J］．中国医学伦理学，2011，24(1):105-106