眼科临床带教中差异教学思维初探

郭斌，王莉，范钦华，张志强

解放军第81医院眼科，南京210002

解放军第81医院为多所医学院校的临床教学医院。作为医院的重要学科科室，眼科长期承担着各类医学生的临床带教工作。其中，大多数为本科生和硕士研究生，少数为大、中专和视光学职业技术学院的学生。由于教学对象的知识层次和教学要求存在差异，传统的教学方法不能满足现实要求，最近很多医学教育机构也提出一些改革方案［1-2］，如以问题为基础的学习(PBL)等。在近十年的临床带教过程中，我们尝试很多传统的和新兴的方法［3-4］，体会到必须根据受教育和教育两方面的现状来寻求最佳教育方式，并摸索出一套差异教学方法，其基本思想是“因材施教、强化兴趣、丰富内涵、满足需求”。

1 因材施教

针对来院学习学生层次不齐和临床实习教学资源有限的情况，为了最大限度地发挥这些教学资源的作用，因材施教是前提。对于眼科研究生来说，在进入临床之前就经历了系统的理论学习和初步的临床实践，有些人甚至具备了一定的临床经验。因此，对他们采取的方法是向其灌输更加深入的眼病诊治思想，培训一定的手术技巧，并根据指导教师的研究方向进行长期的课题研究。我们将这部分学生纳入正常的临床医师培养序列，在导师和专家出诊时，进行现场学习。通常，专家门诊病例有一定的复杂性，专家在接诊间歇可同其进行病例分析，并选择治疗方案;在病房纳入专家主诊医疗组管理病人，在手术中当助手，并处理普通门诊手术，使其医疗技能快速进步。

而对于中专或职业技术学校的学生，比如视光学专业，教学要求是“训练正确的验光方法，配制各种光学镜片，了解常见的眼部疾病”，这部分学生因为未具备丰厚的眼科理论知识，因此在带教中，我们主要注重其视光学和配镜知识的掌握，使其在短期内掌握眼科知识的实际应用，以避免泛泛的学习。在这一教学过程中，我们也体会到适当普及一些眼病知识的重要性，比如老年人发生白内障后，视力是无法通过眼镜矫正的，掌握常见的眼病知识后，使学生在日常工作中可以将一些患者正确分类并转送到上一级医院治疗。

对大专和本科学生来说，因为他们还没有具体的专业方向。对某些学生而言，在临床带教中接触眼科是第一次也是惟一一次。有些学生会认为将来不从事眼科专业，所以对眼科教学比较轻视。因此，对于这些学生我们在教学中，会就某些眼科检查和眼病临床特点，与内、外科疾病相联系，如依据视力、对光反射和光定位检查可以大致判断视野缺损情况，同时依据有无颅内疾病及头部剧烈疼痛和呕吐情况要考虑到患者是否有青光眼的可能性等［5］。将孤立眼科实习与全科医学实习联系起来，启蒙学生充分意识到在医学各学科没有轻重之分，要成为合格的专科医师有很多东西要学，很长的路要走。

2 强化兴趣

眼科学不同于内科学和外科学，其研究对象的局限性加上检查诊治方法的特殊性，使之与其他学科有很大的差别，所以专业性很强，这无疑增加了教学的难度。而眼睛对于人的重要作用决定了学生对于眼科学知识的渴望，对于这门学科的重视和兴趣程度就要高于其他学科。在眼科教学过程中，笔者抓住不同层次学生的这一共同特点，对教学方式进行了变通，并收到了良好效果。

对于眼科研究生要求其既要掌握相关学科的知识，也要具备科研能力，既要有贯通的理论条理，也要有扎实的临床基础。大量新技术对眼科领域的不断渗透，需要研究生不断学习。强化他们的兴趣就在于引导他们对新技术和新成果探索。在临床中我们结合新知识讲解和思路分析，使他们具有独立思考和勇于创新的能力，并能开展相应的科学研究。例如:临床中使用的玻璃体腔内注射阿瓦斯汀治疗湿性黄斑变性，这种应用数年的抗肿瘤靶向药物，却成为眼科治疗的热点，提高了很多眼内新生血管性疾病的疗效。目前我们很多研究生正针对这一课题深入临床研究，并撰写了相关论文。

而本科、大专、中专学生，更加关注实际中的效果好的眼科治疗，如近视眼手术和白内障手术等。于是，我们的教学重点是收集他们所关心的问题和临床病例，通过观摩手术和医患交流，使之身临其境，享受先进眼科治疗方法所带来的成功喜悦。我们始终认为，不管带教的学生处于什么层次，只要他们有兴趣，正确引导，就会有更多学生投入到眼科专业中，并有助于该学科的发展。

3 丰富内涵

有了兴趣，就有了学习动力。但如何让学生学得好，就要采用多种带教方法，丰富教学内涵。我们参考并尝试了目前眼科教学方面的主要方法，认为各有优点。PBL目前正成为医学教育改革的方向之一，被认为是一种明显优于传统教学方法的教学模式。这种方法充分发挥了学生的主观能动性，可解决学生过分依赖教师的讲授，但没有发现问题、解决问题的创新精神［1，6］。在实践中，这种方法适合眼科知识较扎实的研究生和本科生等。而对于大中专生，由于其自学能力薄弱，很难提出什么问题。如果没有课本教学，往往会浪费很多时间。传统的授课、多媒体和考试仍为可选的方法［7-8］。此外，笔者曾经尝试鼓励学生参写教案，学生讲课及应用启发式教学，见习课正确引导，大胆放手，成立课外兴趣小组等，都收到良好的效果［9］。对于英语能力较强的本科以上学生，我们还采用英语交流，邀请一些有国外留学经历的专家，通过讲解许多亲身经历的事情，吸引学生的注意力，激发学生的学习兴趣。对于能力强的研究生，我们避开传统的集体授课，因为他们学时较长，一般分配给科室专家指导，每周布置课题，然后通过文献检索，定期进行汇报。这样他们在学习中自然提高了发现问题并解决问题的能力。在学习过程中，为了避免师生之间的隔阂，我们还安排研究生指导本(专)科生轮转学习，因为他们之间更易沟通。通过言传身教，研究生提高了自身的教学表达能力，实习生也可从中学习掌握一定的医疗技能［10］。

4 指导职业需求

学生的需求来源于目的，这对差异教学提出了更高要求，它是对学生个体量身配制的代教方法。研究生教学最复杂，因为大纲中的目的要求非常笼统，加之每个学生研究方向不一样，有的侧重基础眼科医学，有的侧重临床眼科医学，还有的侧重研究某种疾病。对于这种情况，我们事先要做摸底分析，既要考虑学生的兴趣点，还要顾及其能力和我们的特色项目。解放军第81医院眼科主要特色项目和课题是白内障、眼外伤和眼眶整形，这些项目需要投入大量的研究力量。我们结合研究生的个性特点和兴趣，鼓励他们在这三大项的临床和基础研究中发挥作用，从根本上提高研究生自学与独立科研能力。临床医学研究生毕业后大多从事临床工作，直接面对病人，在现代社会还担负着防盲治盲的重任，仅有全心全意为病人服务的良好愿望，而没有一定的为病人解除痛苦的技能是不行的。要把医学研究生培养成为医学高级人才，还需要做大量艰苦的工作。

本科生的需求是多样的，有些人愿意在见实习过程中找出喜欢的专业，有的继续考研深造。我们根据所需合理安排，解决“考学”矛盾，鼓励学生继续深造学习，努力提高学历。但又感觉学生如错过临床实践学习的最佳时机，完全将时间用于复习理论知识，对将来全方位临床技能的掌握会造成较大影响。因此，在目前不能改变大的临床实习进度安排的情况下，一方面根据学生的去向选择，采用分组管理办法，即对于毕业后立志临床工作的学生，教研室安排其进入手术较多的专业组以增加实习内容;对于能够完成实习大纲要求后仍有眼科学习兴趣的学生，还可对其侧重进行眼科专业的额外训练和培养;对于要选择报考基础学科研究生的学生，合理设置研究计划，安排其到科研实力较强、着重眼科研究的主诊组轮转，培养他们的科研素质，做到人性化、个体化管理。这样既不影响临床实习效果，也避免了实习与考研的矛盾。

对于专科学生和技术学校学生，主要强调熟练掌握一项或多项应用技能。眼科的操作比较复杂，在见习中让学生亲自实践才能加深印象，发现问题。我们利用检查室内眼科仪器，向学生详细讲解裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼压及弧形视野计检查的基本原理和操作方法，然后让学生自己动手，互相进行检查，给学生提供参与和自我表达的机会。针对学生实践过程中出现的问题，针对性地进行集中讲解，从而使学生对眼科的检查操作不是单纯的停留在表面，而是有了自己的实践体会。

应当强调的是，不同医院在实际的临床教学过程中，都会面临不同的教学对象。要提高教学质量，就必须找出其中的特点和差异，并针对这些问题编排自己的教学内容，这样既能达到教学目的，又能避免教学资源的浪费。

［1］杨哲，钟生海．差异教学策略与教育技术公共课教学［J］．中国医学教育技术，2010，24(2):113-117

［2］孙剑光．五官科学PBL教学的实践与研究［J］．医学教育探索，2009，8(6):608-610

［3］郭斌，杨新光．眼科教学思考［J］．西北医学教育，2002，10(2):113-114

［4］杨新光，郭斌，王晓娟．实施创新性教育提高研究生教学质量［J］．西北医学教育，2003，11(1):41，45

［5］张海侠，冯长生，徐丽玲．将情境教学法融入眼科教学中的应用［J］．中国伤残医学，2011，19(4):139

［6］张继瑜，郑磊，王前，等．PBL教学模式在实验诊断学教学中的应用与思考［J］．医学教育探索，2009，8(3):264-267

［7］刘大川，董莹，戴惟葭．医学模拟教学在眼科显微手术技能培训中的应用［J］．中国医学教育技术，2009，23(4):341-342

［8］陈嘉莹，郑小薇，徐威，等．利用多媒体辅助手段改进影响眼科学见习质量的因素［J］．中国医学教育技术，2004，18(3):167-169

［9］赵薇，李才锐，洪卫．多种教学方法在眼科见习教学中的应用［J］．国际眼科杂志，2011，11(5):839-840

［10］戴馨，邓志峰，董桂玲．眼科学案例教学法的探讨［J］．菏泽医学专科学校学报，2011，23(1):80-81