形成性评价方式在中医内科临床能力考核中的应用※

陈海琳 周韶虹 曾雪萍

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437）

形成性评价由斯克里芬1967年第一次提出［1］，指教师在教学过程中利用多种机会评估学生的学习状况，并借助这些有益的诊断性信息指导教学，最终促进学生学习进步。因其重视教学双方互动，且及时灵活，已被运用为医学教育模式的主要评价指标。我们在中医本科生的临床实习教学活动中开展形成性评价考核方式取代传统总结性评价考核方式 “出科考”，以观察形成性评价考核方式对学生临床教学活动所产生的影响及相关的教学效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2011～2012级中医临床专业学生35人。

1.2 研究方法 采用了布鲁姆的目标教学法［2］，在反馈－矫正的教学环节中，开展内容形式多样的形成性评价考核方式进行评价。

1.2.1 中医内科临床能力考核方案及实施过程的设计中医内科临床能力考核方案由学生主持讲课或病例讨论、病例分析、临床技能操作能力及平时成绩 （讲课知识反馈、发言、平日考勤）四大部分组成。

1.2.1.1 由学生主持讲课或病例讨论 每周开展1～2次，每位实习生在实习科室所对应的中西医内科疾病（以教学大纲掌握部分内容为佳），任选一不同的疾病，结合所负责病人日常查房见习，进行相关信息搜集和案例学习，还可通过网络、期刊等搜集资料，并对资料加以整理，做成PPT，以讲课形式或者病例分析形式开展演讲。根据其准备内容完整性、新颖性、准确性、创新性等各方面进行评分，教师在演讲结束后给予及时的点评及总结，并及时收集学生方面的反馈。该部分考核成绩包括教师评分及同学互评分，分数比例为：教师评分×0.6＋学生评分×0.4；最后的所得分占总成绩30%。

1.2.1.2 病例分析 入科后第一周内由学生选取1位在院病人。以小组形式进行观察、开展讨论，结合症状及四诊变化，讨论诊断与鉴别诊断、遣方用药、转归，每周进行病例动态辨证分析，并作记录；出科前以小组形式出份总结报告 （进行该病例回顾、分析、总结）。内容着重于中医内涵，进行病例前后变化相关性，病情发展趋势、或病机演变的过程的探寻，加入心得体会。该考核病例的选择［3］尽量采取具备由简单到复杂的特点，病情前后有一定发展变化、或病机演变的过程可体现中医辨证论治的特色，宜兼顾 《中医内科学》教材中的不同病症。要求学生根据病例的辨证思路程序及复杂性由浅入深进行分析讨论。分析总结内容精要，能够体现 “三基”，反馈重点、难点知识的掌握情况，能够体现学生对知识理解、应用和拓展。该部分为教师评分，所得分占总成绩20%。

1.2.1.3 临床技能操作能力 目前我院中医内科临床各科实习约1月，该考核内容要求在各科实习最后1周进行，每位实习生各选取1名病人进行病史采集、体格检查及诊断、治疗能力的综合评价。同时对内科疾病操作，尤其专病专科特殊操作通过抽查的方式进行评价。该部分为教师评分，所得分占总成绩30%。

1.2.1.4 平时成绩 由讲课知识反馈、平日发言、平日考勤等三部分内容组成，该部分为教师评分，所得分占总成绩20%。讲课知识反馈：教师在学生主讲完毕后，针对主讲内容附加3～5道练习题，在下一周讲课前对学生提问及考核，以掌握学生对既往所讲内容的熟悉和了解程度 （5%）。平日发言：主讲同学演讲过程中及结束后允许其余同学与其互动，要求学生均能围绕主讲内容或主讲病例的要点展开讨论，积极发言同学应给予鼓励（5%）。平日考勤：实习学生临床实习纪律、态度、学习主动性、临床思维、医德医风等方面作综合评价（10%）。

1.2.2 教学反馈意见 各科结束前，实验组学生对形成性考核评价方式进行评议，填写形成性评价教学反馈意见表 （包括学生对形成性评价教学的整体评价，与传统的教学相比较，对形成性评价导师的专业水平的评价，对所在科形成性评价教学方法的其他建议和要求等）。根据教学意见反馈表可适当对下月教学目标、内容、计划、方式等环节作适当调整。

2 考核结果分析

2.1 考核内容结果分析

2.1.1 由学生主持讲课或病例讨论 83%的学生选择了PPT讲课形式参加此项考核内容；17%的学生选择了病例讨论。学生讲课内容主要集中于西医临床医学各独立疾病概述等，相关内容占所有自主讲课内容的85%，组内讲课内容应考核要求未有重复，各组间可见主讲内容相关疾病较集中，主讲次数较多的内容有：再生障碍性贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病、骨髓增生异常综合征、脑梗死、帕金森病、脑出血等。3次主讲内容体现在西医诊断学基础，骨髓细胞学的解读，颅脑影像学概述、黄疸、昏迷的诊断及鉴别相关介绍；17%的同学选择病例讨论为主的讲课形式，主讲病例亦均为临床多见病。40%的主讲内容与中医相关，其中以单纯中医为主的讲课内容为10%，中西医结合讲课内容30%。且实习初期学生以西医疾病概述为主，后根据学生及教师互评总结，内容开始注重以中医理论为主部分。从该部分教师评分及学生评分成绩来看，相关成绩高低一致性为95%，教师与学生之间评分基本一致，选择病例讨论讲课学生的分数普遍较高，可见以问题为基础的学习法因其强调了学生的主动学习、临床思维构建、解决问题的能力，相较于传统 “填鸭式”教学讲课模式更受学生的欢迎。

2.1.2 病例分析 多数学生选择的分析病例符合由简单到复杂的特点，相关疾病分析均体现中医辨证论治的特色，大多有中医经典理论知识的引用；部分学生初期所写内容简单且雷同，经教师与学生共同讨论后均有一定深化及拓展；诊疗思路渐趋活跃，有些遣方用药不拘于一般教材所述，条理清晰，配伍得当。

2.1.3 临床技能操作能力 该部分考核内容进行了反馈后的调整。通常实习生各选取1名病人进行病史采集、体格检查及诊断、治疗能力的综合评价。同时对内科疾病操作，尤其专病专科特殊操作通过抽查的方式进行评价。初期学生在问病史、体格检查方面均有熟练度不足的特点，通过正面积极鼓励，同时增加MINI－CEX的训练次数，以加强学生临床基本操作及技能的熟练度。通过MINI－CEX的演练，多数学生的临床基本操作技能普遍提高。考核时问诊流畅度、有效度、体格检查准确度及全面度均得到了极大的改善。

2.1.4 平时成绩 主讲同学演讲过程中及结束后，多数能主动积极提问，围绕主讲内容及病例展开讨论。部分小组同学刚开始发言不够踊跃，在带教老师主动提问及鼓励后气氛能逐渐活跃，展开了积极讨论。教师在学生主讲相关课程完毕后，针对主讲内容附加3～5道练习题，在下一周讲课前予学生提问及考核，95%的学生均能准确回答。临床实习纪律、态度、学习主动性、临床思维、医德医风等作综合评价方面绝大多数学生能取得较好的成绩。

2.2 问卷调查分析 通过发放调查问卷，了解学生对形成性教学考核评价方式的意见；认为形成性评价优于传统出科考的占96%，相关意见显示学生认为该考核方式主要优点体现在：明确了学习目的 （99%），相关问题得到更及时反馈，有助于增强学习积极性，提高学习效率（97%），拓展临床思维、扩展知识、提高自主学习能力、临床技能能力 （96%），提高团队协作 （93%）等等；有个别学生反映更适应传统终点式考核评价方式－出科考，主要原因为形成性考核内容点过多，增加了学习的负担。在建议方面，多数学生认可该考核评价方式中师生互动，及时反馈的考核模式；学生诉求主要体现在想要积极参加更多临床操作、演练；增加部分疾病知识点介绍，如学校课程未设置相关内容时；增加部分基础知识的回顾温习。有些学生反映自主学习时网络及数据库资源较缺乏等。结合教学反馈意见，对后续阶段教学目标、内容、计划、方式等环节作及时、适当的调整，加强知识薄弱环节，丰富学生的知识结构。

3 体会

形成性评价以人本主义理论为依据，认为人具有积极主动地进行自我实现和自我指导的能力，内部动机比外部动机具有更大的激励作用［4］，可以说是以学生为本教学模式的体现。

本项研究结果显示，几乎所有学生均认可及接受形成性评价考核方式，认可其主要优点体现于教学互动后的及时反馈，加强了学习目标的明确性，改进了学习方法，提高了学习效率，激励学生学习主动性。部分在学校理论成绩并不十分突出的学生，因为考核内容及方式多样性，通过教师鼓励及互动为主的教学方式，表现出了极其活跃、丰富的临床思维，因兴趣的激发，自觉加强了基础知识的学习，使其医学理论知识与实践操作能力得到了极大的提高。

教学方面，由于得到了学生的及时反馈，使带教老师知道了学生知识的薄弱环节，动态调整教学内容，减少了学生的学习盲点。如通过对临床实践能力的考核，发现学生初入临床时，大多问诊及体格检查表现生涩，加入了MINI－CEX的演练，提高了学生与患者之间的沟通能力，提高了问诊及查体的熟练度及完整度；通过对学生自主讲课的内容统计，发现学生自主学习的难点及所感兴趣的内容既有共性，又有稍许的差异，在今后的实践带教中补充了对薄弱环节的学习强化。

此外，通过本项目可以看到目前中医内科临床实习中的一些问题，如学生的中医基础理论知识仍相对薄弱，中医临床诊疗思路不及西医临床医学清晰，遣方用药的熟悉度也较低，缺少对中医经典理论研读，对中医学术发展过程中的主要医学流派、著名医家的学术思想、学术成就了解不足。造成上述现象的原因，可能与中医理论的抽象性造成学生难以将包括中医诊断学、中药学、方剂学串联应用形成系统的中医临床思维及过度强调实验室结果、过度使用西药相关。如何形成有中医特色的教学方式，这也是今后中医临床带教中需要注意及改进的方面。

综上所述，形成性评价考核方式比起单一的总结性考核更有助于及时了解临床实习学生学习进度，根据反馈情况调整教学内容及策略，以提高教学质量及效果，激发学生学习兴趣及主动性，理论知识与实践能力能够共同进步。实施形成性评价考核方式在我院临床实习教学活动中属于起步阶段，有待于通过总结经验与不足，不断完善方案，形成科学的考核方式，进一步提升临床教学质量，培养出高质量的中医人才。

［1］王俊杰.利用形成性评价促进护理本科生自主学习［J］.中医药管理杂志，2011，9，（19）：852－853.

［2］曹云凤，曹晓燕.布鲁姆教学目标分类系统在临床护理教学中的应用［J］.护理研究，2007，21（7）：1872.

［3］陈咸川.中医内科学课程运用形成性评价教学的实践刍议［J］.医学教育探索，2010，9（10）：1369－1371.

［4］韩捷.PBL教学法及其评价体系在中医内科学教学中的应用［J］.卫生职业教育，2011，（29）：58－59.