国医大师任继学教授治疗泄泻验案赏析

2012-01-28高尚社

中国中医药现代远程教育 2012年22期

高尚社

（河南省460－01医院，中牟451460）

国医大师任继学教授，熟谙中医经典，通晓中医理论，博极医源，精勤不倦，德医双馨，医术超群，在用中医药治疗内科疑难顽症方面验识俱丰，颇有建树。尤其是在治疗泄泻方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和对任继学教授治疗本病验案的赏析，冀以弘扬任老诊疗经验和学术思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，孙光荣［1］认为泄泻的病变主要在脾胃、大小肠，也和肝肾有关，主要病理因素是湿，发病的关键是脾虚湿盛。其中以脾失健运最为重要，因脾运不健，大肠传导失职，则水反变为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，而成泄泻。国医大师郭子光［2］教授认为本病泻下日久者多为脾阳亏虚。由于脾阳虚衰，阴寒内盛，脾失健运则水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成久泻。国医大师方和谦［3］教授认为慢性腹泻与脾气虚寒密切相关。脾主升清，运化水谷精微；胃主降浊，受纳腐熟五谷。如脾胃受损，寒邪侵袭，使升降失常，运化无权，水湿精微下注则成为泄泻。如《内经》所言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则月真胀。”李培生［4］认为本病乃肝郁脾虚所致。脾虚易为肝木侮克；或脾未虚而肝旺，致肝木克伐脾土；或平素情绪不畅，精神抑郁，气机不畅，肝失条达，横逆侮脾，脾失健运，使气机壅滞，升降失常，故致腹泻。此即《医方考》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”谢海洲［5］认为脾虚湿胜是其发病的重要病因，脾肾阳虚是其发病的重要病理机制。由于脾胃损伤，迁延不愈，久病及肾；或肾阳不足，不能温煦脾阳，两者互为因果，形成恶性循环，终致脾肾阳虚之顽固性腹泻。《景岳全书·泄泻》曰：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰阴气极盛之时，则令人洞泄不止也。”《医方集解》曰：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”而任老认为本病重在脾肺二脏。脾胃受损，脾气呆滞，健运失职，升降阻滞，肺失宣发，治节失职，肝无疏泄之性，则大肠传导无力而久泻不止。

2 治则探幽

对于本病的治疗，陈蓉［6］等认为在临床上宜根据不同的证型灵活变通，诸如简单的有利湿、温中、消导；复杂则有升清降浊、抑木扶土、逆流挽舟、通因通用……；又如《医案必读》提出：“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”的治泻九法等，皆为前人经验之谈，只要临证切中病因病机，每多获效佳良。刘钊［7］认为和胃健脾，补中益气为基本治法。脾主运化水湿，健脾益气可消除肠道黏膜的水肿。肠黏膜保护和修复的过程，必须依赖旺盛的气血才能肌肉接续，黏膜再生。“脾为气血生化之源”，“脾主肌肉”，经健脾益气治疗后，患者脾气健旺，肠道黏膜溃疡亦随之愈合。“四季脾旺不受邪”，通过健脾益气，脾虚转健，正气转旺，外感之邪、饮食劳倦、情志内伤等不易为患，机体可保持一种 “阴平阳秘”的平衡状态。所以，健脾益气为慢性腹泻的有效治法。现代医学研究表明，免疫功能紊乱是慢性腹泻之关键，肠道菌群异常是其重要诱因，直肠、结肠粘膜炎症和溃疡是其主要的病理表现。而现代药理研究证实，健脾益气类方药通过改善肠黏膜免疫功能，调整肠道菌群，增强肠道屏障功能，抑制过度亢进和难于自限的免疫炎症反应，修复肠道损伤，维持黏膜完整，而能起到治疗慢性腹泻的作用。张玲［8］认为治疗腹泻，应以祛病因为主，临床根据湿盛困脾，脾虚生湿，突出燥湿运脾，分利小便，并结合新久、虚实、标本、缓急、合用原则，辨证治之。林武［9］认为小儿慢性腹泻多因脾常不足，肾气亏虚，治宜温补脾肾。唐宋［10］经过临证总结，提出了治疗泄泻八法，即：宣化法、分利法、升清法、消积法、疏肝法、健脾法、温肾法、酸固法。并认为健脾利湿是治疗泄泻的常法，八法中蕴含着治疗泄泻的常法和变法，宣化法着重一个宣，分利法着重一个利，升清法着重一个清，消积法着重一个消，疏肝法着重一个疏，健脾法着重一个健，温肾法着重一个温，酸固法着重一个固。凯斯尔·太外库［11］根据不同的辨证分型提出了应以升阳除湿法、疏泄厥阴法、宣降肺气法、温阳化饮法、理气逐瘀法为主治疗。吕亚宁［12］对小儿腹泻因于乳食内伤者，治宜消食导滞，分利小便；因于风寒外来者，治宜温中祛寒，益气健脾；因于湿热内蕴者，治宜清利湿热；因于脾失健运者，治宜健脾祛湿；因于脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。张珍玉［13］认为久泻宜从健脾疏肝、行气渗湿、寒热并调入手。张磊［14］认为脾肾阳虚之泄泻应以温补脾肾、涩肠止泻为法。而任老认为对于慢性泄泻因于肝肺所致者，治宜宣肺疏肝、理脾和胃。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，李小芳［15］等常根据不同的证型，灵活施治。对湿热久泻之实证，常用酒大黄炭扦干末，装入胶囊，每日2次，每次3粒。以米壳10g，乌梅15g，煎汤送服大黄炭胶囊，有显著疗效。对血瘀久泻之实证，常用膈下逐瘀汤加减治疗，药物组成：乌药15g，当归10g，枳壳15g，白芍15g，五灵脂15g，赤芍10g，桃仁10g，延胡索10g，牡丹皮12g，香附5g，米壳15g，乌梅15g，甘草10g。验之临床，疗效颇佳。刘淦新［16］常用逍遥散合痛泻要方加减治疗肝郁脾虚型泄泻，处方：柴胡10g，白芍15g，当归10g，茯苓15g，白术15g，生姜10g，甘草5g，薄荷3g，防风12g，陈皮10g。治疗42例，总有效率为97.62%。张雪宇［17］常用经皮给药治疗仪腹泻贴片治疗小儿迁延性慢性腹泻，处方：当归、杭菊、党参、乌梅、仙鹤草、白芍、吴茱萸、丁香等，每天1次贴于脐上和脐下部位，每次20min。治疗36例，总有效率为94%。李凯［18］等在临床上常从脾虚湿盛、肝脾不和、脾肾阳虚三型选方组药，对一些久泻患者久治不愈，认为其多为肠中有积，也即戴思恭所云：“隔年或后年腹泻，有积故也。”对久泻病人累年不愈，迭经温补脾肾、扶土抑木、升提中气、固涩止泻诸法鲜效者，多为肠中有积作祟。故宜采取通因通用之法，首去其胃肠之积，积去则清浊各行其道，泻利自止。具体用药常首选酒大黄，酒大黄具悍利之性，有推陈致新之能，亦可用莱菔子以助其导滞之力。在实际运用时还应注意久泻虽有积滞，但毕竟是虚实夹杂的病机，酒大黄用量宜轻，多为3～6g之间，依体形及老壮年酌情选用。而对泄泻急性发作，泻下无度的虚证慎用或禁用酒大黄。石伟平［19］等常用自拟中药方治疗溃疡性结肠炎所致之久泻，药物组成：乌梅50g，细辛10g，干姜10g，黄连10g，当归15g，炮附子15g，蜀椒12g，桂枝15g，党参20g，黄柏10g。腹痛下坠加木香12g，白芍15g；大便滑利，加赤石脂20g，禹余粮20g。治疗32例，总有效率为93%。而任老常用自拟中药验方和安散加减治疗。

4 验案欣赏

李某，慢性泄泻10余年。症见：脘腹不舒，胸胁闷痛而胀，纳呆乏力，大便溏薄，日4～5次，小便色白，颜面苍黄，毛发不荣，体瘦，舌淡红体胖有齿痕，苔白腻而厚，脉沉濡有力。任老认为，本症系由久泻伤脾，脾气呆滞，升降阻滞，肺失宣发，治节失职，肝无疏泄之性，则大肠乏其传导之力而久泻不止。采用宣肺疏肝、理脾和胃之法。方用和安散加减：

前胡5g，桔梗10g，川芎10g，木香3g，青皮15g，柴胡20g，当归4g，茯苓30g，莲肉50g，荜拨5g。水煎服，每日1剂。共进十余剂而愈［20］。

5 大师心法

5.1 疏肝理脾辛开苦泄从任老调治本验案可知，按八纲辨证，本病属虚证，因新病多实，久病多虚，该患者洞泄无度已长达10余年，当属虚证无疑；按脏腑辨证，本病在肝、脾、肺、胃、大肠。病变在肠胃，与肝、脾、肺密切相关。其病机关键为肝郁脾虚，胃气失和，肺失宣降，肠失传导，则病发此证。治宜疏肝理脾，宣肺和胃。由于肺与大肠相表里，肺气的宣发和肃降与大肠的传导功能有重要影响。因此任老在方中首先选用了前胡和桔梗这两味药物。桔梗味苦辛性平归经入肺，本品辛开苦泄，宣降开提，能宣肺散邪，利气宽胸，行滞气，顺肠腑。《本草经疏》：“〈别录〉云利五脏肠胃，补血气者，盖指邪解则脏腑肠胃自和，和则血气自生也……消谷者，以其升载阳气，使居中焦而不下陷，则脾中阳气长浮，而谷食自消矣。甄权用以治下痢，及去肺热气促者，升散热邪之故也。”《本草求真》：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药之舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下之剂，至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自可下降，降气之说理根于是。”《重庆堂随笔》：“桔梗，开肺气之结，宣心气之郁，上焦药也。肺气开则腑气通，故亦治腹痛下利，昔人谓其升中有降者是矣。”前胡味苦辛性微寒归经入肺，本品可宣可降，开宣肺气，利膈宽胸，散结除痞。《本草纲目》：“前胡，乃手足太阴、阳明之药，与柴胡纯阳上升，入少阳、厥阴者不同也。其功长于下气……所以有推陈致新之绩，为痰气要药。”二者相伍，可开宣肺气，以和胃通肠，顺达腑气。肺复治节，肠腑和利，则诸症自愈。

5.2 疏肝解郁升达清阳经云： “清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。由于清气下陷而不升，故见洞泄无度，大便溏薄；浊气壅上而不降，故见脘腹不舒，胸胁闷胀。而脾之清阳不升源于脾则根在肝，治宜疏肝解郁，升达清阳。故任老在方中又配用了柴胡、木香这两味药物。柴胡味微苦性微寒归经肝胆脾胃，本品轻清升散，能疏解肝胆之抑遏而升举少阳之清气。可使清气之陷于阴分者重返其宅，令清阳敷布，中气自振。《本草纲目》：“治阳气下陷。”《本草正气》：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则外邪之在半表里者，引而出之，使还与表，而外邪自散；一为正虚，则清阳之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。此外则有肝络不疏之症，在上为胁肋诸痛，在下为脐腹月真胀，实皆阳气不宣，木失调达所致，于应用药中，少入柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷。”木香味辛苦性温归经脾胃、大肠，本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，消积导滞，散寒止痛，为行气止痛之要药。《本草纲目》：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药。”朱震亨：“调气用木香。其味辛，气能上升，如气郁不达者宜之。”二者相伍，可疏肝理脾，升达清阳。肝气舒，脾气畅，清气升，其症自愈。

5.3 健脾养肝气血双补脾胃为后天之本，气血生化之源。久泻伤脾，脾气呆滞，健运失职，一则不运水湿，湿邪内停，故见舌体胖有齿痕，苔白腻而厚，脉沉濡；二则水谷不化，精微不布，肌肤失养，故见颜面苍黄，毛发不荣，体瘦。治宜健脾养肝，气血双补。因此任老在方中又配用了茯苓、莲肉、当归、川芎这四味药物。茯苓味甘淡性平归心、肺、脾经，本品甘淡，其性平和，能补中气、健脾胃、渗水湿、调气机、促气化、益中州、泄膀胱，为补中益气之上品，淡渗利湿之要药。《本经逢原》：“大便泻者，胃气不和，不能分利水谷，偏渗大肠而泄注也。茯苓分利阴阳，则泻自止矣。”《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”莲肉味甘涩性平归经心、脾、肾，本品禀清芳之气，得稼穑之味，既可养心除烦，固肾涩精，强筋骨、补虚损、固下焦；又可补脾气、厚肠胃、除寒湿、镇虚逆、进饮食、涩大肠。《本草纲目》：“莲之味甘，气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也。土为元气之母，母气既和，津液相成，神乃自生，久视耐老，此其权舆也。”《玉楸药解》：“莲子甘平，甚益脾胃，而固涩之性，最宜滑泄之家，遗精便溏，极有良效。”二者相伍，养心益肾，健脾渗湿，固涩止泻。当归味甘辛微苦性温归经肝、心、脾，本品气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血；走脾经能行滞气散精微，化生补血。《本草正》：“当归，其味甘而重，故走能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，减血中之气药，亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”川芎味辛性温归经肝胆，本品辛散温通，味清气雄，能开郁结、行气血、疏肝郁，活血止痛。《本草纲目》：“燥湿，止泻痢，行气开郁。”二者相伍，可养肝体助肝用。由此可见，任老在方中用此四味药物，一侧重健脾益气渗湿，一侧重补血养肝止痛。诸药合用，共奏健脾养肝，气血双补，淡渗利湿，固涩止泻之功肝脾得和，气血得补，湿邪得祛，肌肤得养，则诸症自愈。

5.4 疏肝破气温中止痛中医理论认为，肝与脾有着密切的关系，肝木的条达可以疏泄脾土的壅滞，今肝气郁结，克及脾土，脾土失运，水谷杂下，而成洞泄无度；同时，湿邪内停，脾土湿滞，又可加剧肝木壅遏，使肝气不畅，气机痞塞。因此，症见脘腹不舒，胸胁闷痛等“不通则痛”之候。气虚日久则阳虚，阳虚则生寒，故症又见小便色白、苔白等内里虚寒之象。治宜疏肝破气，温中止痛。所以任老在方中又配用了青皮、荜茇这两味药物。青皮味辛苦性温归经肝、胆、胃，本品气味俱厚，其性慓悍，一能疏肝破气，解郁除坚，通利止痛；二能行气破积，开壅导滞，消痞散结。《本草纲目》：“青橘皮，其色青气烈，味苦而辛，治之以醋，所谓肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之也。……青皮沉而降，入肝胆气分，一体二用，物理自然也。”荜茇味辛性热归经脾、胃、大肠，本品辛散温热，善行胃肠，能温脾胃、降逆气、开郁结、破寒凝、暖大肠、止泻痢。本品在方中一可温胃散寒止痛，一可温中和胃降逆。《本草便读》：“荜茇，大辛大热，味类胡椒，入胃与大肠，阳明药也。温中散寒，破滞气，开郁结，下气除痰。”二者相伍，辛香温通，行气解郁，破坚导滞，散结除满，温中止痛。肝气舒，气机通，痞塞开，寒邪祛，积滞消，诸症自愈。

综上所述，可以看出。任老调治此验案，辨证精细，诊察入微，立法严谨，选药精良，配伍巧妙。全方从气化学说入手，以气机升降为纲，辛开苦降，寒温并用，补泻兼施。其理法方药，环环相扣，一线贯穿；其药物配伍，相辅相成，出神入化。方证合拍，故效如桴鼓，如此十余年之沉疴痼疾，旬余即收奇功。

［1］杨建宇，李彦知，张文娟，等 .中医大师孙光荣教授中和医派诊疗胃肠病学术经验点滴［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：129－133.

［2］周天寒 .郭子光运用经方验案［J］.实用中医药杂志，1994，（1）：6－7.

［3］崔莜莉 .方和谦教授以培中升清法治疗疑难杂症举隅［J］.北京中医，1999，（5）：3.

［4－5］贺兴东，翁维良，姚乃礼 .当代名老中医典型医案集［M］.北京：人民卫生出版社，2009：620；632.

［6］陈蓉，王邦国 .腹泻治法举隅［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：146－147.

［7］刘钊 .慢性腹泻的中医治法探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：152.

［8］张玲 .中医辨证分型治疗泄泻［J］.光明中医，2012，27（2）：343.

［9］林洁 .林武教授对小儿慢性腹泻的治疗经验［J］.光明中医，2011，26（3）：455.

［10］续海卿 .唐宋教授治疗泄泻八法［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（11）：19.

［11］凯斯尔·太外库 .慢性泄泻的治疗体会［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（15）：90.

［12］吕亚宁 .中医辨证治疗小儿腹泻临床观察［J］.光明中医，2011，26（5）：944.