鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎

刘振国

鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎

刘振国

目的探讨鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎的方法及技巧。方法回顾分析我科经鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎28例的临床资料。结果术后随访一年，显效24例，有效3例，无效1例，总有效率96.4%。结论鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术定位准确，简便，操作可控制性好，稳妥可靠，且疗效满意，便于基层医院推广开展。

变应性鼻炎；筛前神经；内窥镜手术

流行病学调查表明，变应性鼻炎发病率在不断增加，这与城市化发展、空气污染关系密切，严重影响着人们的生活质量。尽管特异性免疫治疗为国际上公认“对因治疗”的方法，但其需要一个较大的临床平台，以及变应原的复杂性和疫苗的局限性，且临床操作需要坚持3～5年。故其临床应用受到限制。2006～2007年我科采用经鼻内窥镜下筛前神经切断凝固术治疗变应性鼻炎28例，术后随访一年，疗效满意，基层医院开展起来非常容易，现将临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

28例均符合变应性鼻炎诊断标准（海口标准），患者均为药物治疗效果不好或不能坚持药物治疗，或伴有鼻窦炎、鼻中隔偏曲及要求手术治疗者。其中男16例，女12例；年龄在16～67岁，病程在2～20年不等。伴有不同程度鼻窦炎的10例（其中6例同时伴鼻中隔偏曲）；仅伴鼻中隔偏曲者15例；不伴鼻腔鼻窦等其它疾患者3例。患者术前均行鼻窦冠状CT检查，按诊断标准判断为：8分6例；7分10例；6分12例。

1.2 手术方法

患者取半卧体位，局麻下手术24例，全麻气管插管下手术4例。术中均需反复收缩鼻腔黏膜。局麻时以1%的卡因加1‰肾上腺素棉片分3次鼻腔表面麻醉，切口以1%利多卡因加1‰肾上腺素（20ml加10滴）局部浸润麻醉。全麻时以1‰肾上腺素盐水棉片充分收缩鼻腔黏膜，切口处亦可以盐水加1‰肾上腺素局部注射以减少出血。我们采用鼻内窥镜下手术，定位筛前神经鼻中隔分支，相距5～6mm，双线斜行切透黏骨膜，切口长约1cm，然后以微波或双极电凝凝固烧灼后切缘。如果同时行双侧手术，应将左右切口相错4～5mm，并以修剪好的中隔软骨或梨骨放回嵌入中隔粘黏膜两侧切口之间，或保留一侧黏骨膜不分离，以防鼻中隔穿孔。

有鼻窦炎者同时行功能性鼻窦内窥镜手术；有鼻中隔偏曲者矫正鼻中隔偏曲；有下鼻甲肥大者行部分切除或压榨骨折外移术。

术后48小时抽出纱条，因术后黏膜反应性水肿，部分形成伪膜，嘱以减充血剂点鼻，每天清理鼻腔一次，三次清理后即可出院，约15天后复诊评估手术疗效。仅行筛前神经切断凝固术者，鼻腔无需纱条填塞，只在创面贴以明胶海绵，48小时后吸引器吸出明胶海绵即可评估手术疗效。

2 疗效判断和结果

疗效评定按海口标准，分别以术后1个月内、术后5～6个月、术后10～12个月分三次疗效评估。全部患者的鼻痒、喷嚏、流清涕症状消失，鼻腔分泌物减少，术后无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、鼻腔干燥或嗅觉减退等并发症。

28例术后半年内疗效评分：0分22例；1分1例；2分3例；3分2例。一年左右疗效评分：0分20例；1分2例；2分4例；3分2例。术后半年内疗效评估：显效24例，占85.7%；有效4例，占14.3%。一年左右疗效评估：显效24例，占85.7%；有效3例，占10.7%；无效1例，占3.6%。总有效率96.4%。

3 讨论

筛前神经的鼻内侧分支分为鼻中隔支和鼻腔外侧壁支。外侧壁支分布于额筛窦、鼻丘黏膜。鼻中隔支的副交感纤维支配前上部大量浆液腺体，该手术治疗的机理是破坏筛前神经从而减低鼻腔副交感神经的兴奋性，使血管扩张减轻和分泌量减少［1］。鼻内窥镜下定位准确，操作可控制性强，副损伤小。我们采用相距5～6mm双线斜行切断筛前神经，切透骨膜为宜，以防进入筛骨垂直板再分出的筛前神经中隔支的解剖变异［3］，且便于微波烧灼后切缘。切口线长约1cm。为防止神经纤维再生，用微波或双极电凝凝固烧灼后切缘。该手术要点：①准确定位：于中隔前上近鼻顶凝固定出一点，然后斜向后下与水平夹角约30～45°，相距1cm左右凝固第二点。②双斜线切透黏骨膜：上述两点间切开黏膜达骨膜下，此为第一刀。亦可固定一点后直接切开；将第一切口向前平移5～6mm切第二刀，其深度和长度与第一刀相一致。③凝固后切缘：凝固时以断缘发白偏强为宜。一旦形成焦痂、碳化，则损伤深度和宽度加大，损伤过大时不宜同时行双侧手术。④防止中隔穿孔：对于有鼻中隔偏曲者，尤其是高位偏曲者，应同时行鼻中隔偏曲矫正术，此时行一侧筛前神经切断凝固术后，再行另一侧手术时，应小心仔细操作，保留中隔软骨或骨质，修剪后放回两侧切口中隔黏骨膜之间，或保留一侧黏骨膜不分离，如把握不大，则可仅行一侧手术。根据术后疗效再决定是否行另一 侧手术。

我们总结的28例，是在鼻内窥镜鼻窦手术技术成熟后开展的病例，对于个别患者可增加鼻丘部位切断凝固处理。在鼻丘顶上“U”型切开黏骨膜达骨质，切口前后端略上翘，凝固上切缘。对有鼻窦炎者同时行功能性鼻窦内窥镜手术，此时如果筛顶结构清晰，能够确定下筛前动脉及筛前神经骨管的部位，则可于筛顶烧灼凝固筛前神经。开放前筛于筛顶烧灼凝固筛前神经，或对鼻中隔分支、鼻腔外侧壁分支进行双靶点或多靶点烧灼凝固处理，这是我们近几年比较多地采取的处理方法。另外翼管神经切断术也在临床应用多年，有待于对比研究分析。我们认为这些方法和技巧比较适合基层医院开展。

[1]卜国弦,樊忠.耳鼻咽喉神经外科学[M].吉林:吉林科学技术出版社,1992,1:55.

[2]孙树岩,董震,卜国弦,等.筛前神经与常年性变应性鼻炎关系的解剖学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1995,25:216-217.

河南省洛阳市第一人民医院耳鼻咽喉科，河南洛阳 471002