Ⅲ型Pilon骨折32例手术治疗体会

刘卓华 黄才平 陈金强

Ⅲ型Pilon骨折32例手术治疗体会

刘卓华 黄才平 陈金强

目的探讨Ⅲ型Pilon骨折手术治疗的影响因素。方法收治32例Ⅲ型Pilon骨折，充分考虑手术时机、切口选择、骨折复位及固定三个方面因素后行手术治疗。结果32例病例未出现切口感染坏死、骨及内固定物外露，均获骨性愈合。结论手术治疗Ⅲ型Pilon骨折时，手术时机、切口选择、骨折固定方式是取得满意疗效重要因素。

Pilon骨折；手术治疗

Pilon骨折是累及胫骨远端踝关节面的骨折，属于高能量损伤，常常造成关节面的粉碎性骨折和压缩，是一类较难处理的骨折。笔者自2007年1月～2009年12月收治了32例Ⅲ型Pilon骨折行手术治疗，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组32例，男21例，女11例；年龄25～65岁，平均45.8岁。左侧18例，右侧13例，双侧1例，受伤原因车祸14例、坠落伤10例、摔伤8例。根据Ruedi-Allgower分型均为Ⅲ型，其中 5例为开放性骨折，开放程度根据 Gustilo-Anderson分类，其中Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。

1.2手术方法

1.2.1手术时机本组病例开放性骨折 5例中，1例骨折急诊行清创、复位、外固定支架固定术，其余4例急诊仅行清创缝合，跟骨结节骨牵引术，闭合性骨折均择期手术，术前均行骨牵引术，待局部肿胀消退，皮肤出现明显皱褶，水泡结痂脱落后行手术治疗，受伤至手术日的时间为 4～14d，平均9.8d。

1.2.2手术方法术中患者仰卧位，患侧臀部垫高，常规络合碘消毒术区皮肤，铺无菌巾单，取腓骨后外侧切口，切口长约15cm，切口位于腓骨后缘，远端沿外踝后下缘略向前弧，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，显露腓骨骨折处，以钢板螺钉固定骨折；然后利用同一切口，沿腓骨长、短肌与跟腱间隙进入，锐性分离足拇长屈肌显露胫骨后方、再向远侧切开胫腓后韧带、胫距后韧带即可显露后踝关节面，复位后踝，以克氏针临时固定；再取小腿前内侧正中切口长，跨越两踝连线以远4cm～5cm，小心保护腓浅神经，切开深筋膜和伸肌支持带，向两侧牵开足拇长伸肌和趾长伸肌，锐性切开其下的软组织和关节囊，显露胫骨远端的前面以及踝关节的前面，以距骨为参照复位胫骨远端关节面，缺损处填充自体骨或同种异体骨，以克氏针临时固定骨折，术中 X线透视示骨折对位对线良好，关节面平整后，根据骨折的形态和位置选用内侧或外侧或前方钢板；若合并有内踝骨折，可在内踝后下方做弧形小切口，通过或者不通过内侧钢板，用 1～2枚螺钉固定内踝。

1.2.3内固定方式的选择具体的固定方式视术中骨折的形态决定，本组病例31例选用钢板螺钉内固定胫骨远端，其中15例选用胫骨远端外侧解剖钢板，13例选用内侧三叶草钢板，3例选用胫骨远端前侧解剖钢板；1例因骨折粉碎程度严重，软组织条件差，以多枚克氏针结合跨踝关节外支架固定；合并腓骨骨折以腓骨远端解剖钢板或1/3管形钢板塑形后固定；合并内踝骨折以螺钉经过或者不经过钢板固定。

2 结果

本组病例切口一期愈合29例，2例因切口软组织挫伤严重，术后前内侧切口中段外侧缘出现约2cm×1cm的皮肤发暗区，经延迟拆线、酒精湿敷等处理后，表层痂壳脱落后，疤痕愈合，1例开放性骨折，伤口二期游离植皮。复查X线：骨折对位对线良好，力线恢复良好，关节面平整，踝穴间隙对称。骨折愈合时间为13～42周，按照Kaikkonen踝关节损伤功能评分（满分100分）：≥90分21例、80分～90分8例、≤80分3例，优良率90.6%。

3 讨论

3.1手术时机的选择对于Pilon骨折的处理，若在肿胀明显的软组织上进行切开复位、剥离等手术操作，将会进一步加重软组织的损伤，增加切口坏死和感染的机会，所以软组织的损伤是影响疗效的主要因素之一[1]。本组病例均采取非急诊手术处理骨折，术前行跟骨结节牵引，待局部软组织肿胀消退、水泡消退结痂、皮肤出现皱褶后方行手术。5例开放性骨折中4例急诊行清创缝合、跟骨结节骨牵引，待开放性伤口拆线后行骨折复位固定术，1例急诊行外固定支架固定。

3.2手术切口的选择胫骨远端关节面的准确复位是此类骨折的治疗重点，而切口的选择对于胫骨远端关节面的显露和复位是至关重要的。笔者翻阅文献总结Pilon骨折的显露方式有：前内侧、内侧、前外侧、外侧、后内侧、后外侧、联合入路，各种入路的选择均有各自的优缺点[2]。本组病例所采用的切口均为AO组织推荐的后外侧+前内侧双切口，并将前内侧弧形切口改为直切口，部分合并内踝骨折的病例辅以内踝下弧形小切口，该切口方案通过后外侧切口处理腓骨骨折，通过前内侧直切口，可很好地显露胫骨远端的前面以及踝关节的前面，内踝下弧形小切口辅助内踝骨折的复位和固定。

3.3骨折的复位Ruedi-Allgower最早提出了Pilon骨折手术治疗原则为腓骨的解剖复位内固定；胫骨远端关节面的解剖复位；胫骨远端干骺端植骨；胫骨远端支撑钢板内固定[3]。该组病例的处理遵循以上原则，其中合并腓骨及内踝处骨折的，其复位顺序为先复位腓骨，后胫骨，再内踝。先恢复腓骨的长度，以期能够为胫骨的骨折复位创造条件。但笔者发现部分腓骨远端粉碎程度严重的患者，骨折无法精确地解剖复位，勉强复位固定后，往往造成了胫骨骨折复位的困难，只能又拆除腓骨钢板螺钉，转为先复位胫骨骨折。所以笔者认为对于腓骨远端骨折粉碎程度严重的患者，在大致复位腓骨后，即可先精确复位固定胫骨后再固定腓骨，不必拘泥于一定要先腓骨再胫骨的固定顺序。胫骨远端关节面的复位至关重要，大部分Ⅲ型Pilon骨折胫骨远端关节面存在着不同程度的粉碎，失去了复位标志，因此常以距骨顶为参照进行复位，并通过术中C臂透视判断复位的好坏。复位后往往会出现胫骨干骺端骨质缺损，需要取自体髂骨或同种异体骨植骨填充。

3.4骨折的固定方式大多以钢板为主，钢板置于内侧还是外侧或是前侧，视局部的软组织条件和骨折的形态而定，笔者的经验是胫骨内侧皮肤菲薄，损伤过程中常常伴随损伤严重，因此将钢板置于外侧引起皮肤坏死的机率较小；另外将钢板置于骨折碎骨片较多、较小的一侧，利用解剖钢板将其限制于正常位置。对于无法行钢板螺钉固定的患者，外固定支架固定不失为一种很好的选择，本组病例中1例开放性骨折，软组织条件差，骨折粉碎程度严重，在尽可能恢复骨折的大致形状的基础上，以多枚克氏针简单固定，并铺以跨踝关节外固定支架，开放性伤口以负压引流装置（VSD）覆盖，伤口二期植皮。

3.5术后处理对于术中评估内固定牢靠的病例，采取早期踝关节和足趾的屈伸活动，8周后逐渐部分负重，对于内固定欠牢靠的病例，行石膏托外固定4～6周后，再进行上述功能锻炼。

[1]庄志杰,王臻,庞施义,等.影响Pilon骨折手术疗效相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,9(24):823.

[2]Samir Mehta,MD,Michael J,et al.Reduction Strategies Through the Anterolateral Exposure for Fixation of Type B and C Pilon Fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25:116-122.

[3]Ruedi Tp,Allgower M.The operative treament of intraarticularture of the low end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,138:105.

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