胫骨远端Pilon骨折52例手术疗效分析

张仲宁 陈清汉 马希峰 张明生 朱 宇 邵 佳

胫骨远端Pilon骨折52例手术疗效分析

张仲宁 陈清汉 马希峰 张明生 朱 宇 邵 佳

目的评价手术治疗胫骨远端Pilon骨折的效果，探讨并发症的防治措施。方法对2003年12月～2011年12月手术治疗的Pilon骨折52例进行随访分析。根据Ruedi和Allogwer分类方法，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。结果52例术后均获随访，按Mazur的标准进行疗效评定，优良率76.9%。结论对于Pilon骨折的治疗除了关注骨折本身的复位，更应重视创伤周围软组织损伤程度及术中对软组织的保护，早期有限内固定或外固定及延迟切开复位内固定应作为治疗高能量胫骨Pilon骨折的首选。良好的对位对线复位及坚强的内固定，可预防关节僵硬和创伤性关节炎的发生。

胫骨；Pilon骨折；并发症；骨折内固定术

Pilon骨折于1911年由法国医生Destot首次提出，是指累及胫骨下关节面的胫骨远端骨折，具有不同程度的胫骨干骺端压缩粉碎性骨折的表现。Pilon骨折往往因胫骨下关节这一负重关节面的损伤，常导致预后不良。同时因该骨折常伴有严重的软组织损伤，给治疗带来诸多困难。近年来高能量损伤所致的 Pilon骨折有增加的趋势，虽然其治疗手段在不断更新，但因其治疗困难、并发症多、病残率高，至今仍是在治疗上最具挑战性的骨折之一。我院2003年12月～2011年12月手术治疗Pilon骨折52例，取得了较为理想的效果，分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组52例，男38例，女14例；年龄18～57岁，平均32岁；左侧24例，右侧28例；车祸伤14例，坠落伤36例，其他伤2例；闭合性骨折46例，开放性骨折6例。根据Ruedi和Allogwer分类方法[1]对骨折进行骨折分类，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。

1.2手术方法52例均选择手术治疗。46例闭合性骨折中28例在创伤后24h内手术，2例于外伤后3天手术，16例先以石膏托、支具外固定或跟骨牵引，7～14d后肿胀消退后行手术；6例开放性骨折均于外伤后8h内行清创骨折内固定术，方法为单纯螺钉内固定 40例，钢板螺钉内固定 12例。52例Pilon骨折中，伴腓骨骨折36例，内固定以单纯螺钉内固定14例，钢板螺钉内固定12例，克式针固定4例，6例未行处理，术后石膏托外固定4～6周。

2 结果

52例术后均获随访，随访时间8年6个月，平均3年10个月。参照Mazur[2]的标准进行疗效评定，优：24例（46.2%），标准为骨折愈合，踝关节活动度正常，无踝关节创伤性关节炎，日常生活活动基本正常；良：16例（30.8%），标准为骨折愈合，伴间断性小腿肿胀疼痛，无踝关节创伤性关节炎，关节活动度基本正常，日常生活活动能力略有降低；可：8例（15.4%），骨折愈合，伴踝关节中度创伤性关节炎，日常生活活动能力受限；差：4例（7.7%），骨折畸形，伴严重踝关节创伤性关节炎，需行二期踝关节融合术。本组优良率 76.9%，其中Ⅰ型为92.3%，Ⅱ型为71.4%，Ⅲ型仅为50%。术后早期并发症均为术后伤口皮缘坏死、继发表浅感染6例，经换药等处理后愈合；4例因切口皮肤表面张力过大，行减张切口以闭合手术切口；后期并发症包括骨折延迟愈合2例，畸形愈合2例，术后关节僵硬8例，创伤性关节炎9例。

3 讨论

3.1胫骨远端Pilon骨折治疗方法的选择胫骨Pilon骨折多因高能量外伤所致，软组织损伤严重骨折粉碎，难以治疗。关节面移位大于 2mm，胫骨力线不佳及开放性骨折是基本手术指征。以往多采用一期切开复位内固定，近十年来有了新的不同的治疗方法，特别是两阶段治疗方案的到达多数认同[3-5]。两阶段治疗方案指的是对高能量损伤所致 Pilon骨折（Ⅱ型及Ⅲ型）暂时一期行外固定或有限内固定，待软组织情况改善后，再二期行切开复位内固定（ORIF），实现解剖复位及坚强内固定。本组病例中有16例采取该治疗方案，均无皮缘坏死、伤口裂开及表浅感染等并发症的发生，而外伤后3天以内手术者伤口皮肤张力大，4例发生刀口感染。但二期手术不能时间太长，应以外伤后7～14d为宜。否则会因术中骨折块的解剖关系难以辨别而达不到骨折的对位对线及关节面的解剖复位，从而增加发生创伤性关节炎的几率[6]。对干骺端的骨缺损应在二期手术时即采用自体髂骨植骨。Blauth等[5]对三种方法治疗胫骨Pilon骨折进行比较，第一种方法应用AO/ASIF原则一期复位钢板内固定15例无严重软组织损伤的闭合性骨折；第二方法微创下复位关节面，然后石膏外固定至少4周，这种方法治疗28例；第三种方法即两步骤法。结果表明两步骤法疗效优于其他两种方法，认为应作为治疗具有严重软组织损伤Pilon骨折的首选。合并腓骨骨折的时候，切口与小腿前内侧切口的距离应大于 7cm。在复位腓骨长度和力线后，选择1/3管型钢板或斯氏针髓内固定。腓骨的复位及固定有助于胫骨远端前外侧和后外侧骨折块的整复。还有一个值得重视的问题就是术中植骨。在关节骨折的治疗中，植骨除了具有填充的作用外，还能发挥支撑的作用，对恢复和维持关节面的平整和稳定具有重要意义。所以术中骨折复位后，一旦发现干骺端有皮质骨或松质骨的缺损，应在二期手术时积极植骨[5]。

3.2并发症及其防治措施胫骨远端Pilon骨折围手术期的并发症发生率很高。术中并发症包括骨折对位及对线不良、内固定松动、螺钉置入关节腔等；减少或避免这些情况，应在术前充分研究骨折块的形状及移位情况、详细制定内固定方案，术中精细操作及术中透视。术后并发症可分为早期并发症和晚期并发症，外伤及术后早期，小腿内侧及踝关节软组织因损伤及肿胀导致局部血液循环差，导致术后皮缘坏死、伤口裂开、皮下组织坏死、阻塞性溃疡和感染发生的几率增加。倘若浅部感染向深部蔓延，即使复位及固定的效果再好，后果也将是灾难性的。软组织损伤的表现在临床上具有一定的滞后性，通过对张力性水疱的观察可以间接评估皮肤软组织的损伤程度。如果水疱液体透明，则损伤比较表浅；若为血性液体则提示损伤广泛且深在，继发坏死的几率较大。这种情况下，可以通过延迟1～2周再行手术来降低软组织坏死的风险，之前先辅以外固定或有限内固定。对于 Pilon骨折的治疗不仅需要关注骨折本身的复位，更应重视创伤周围软组织损伤程度，两阶段治疗方案应作为治疗高能量胫骨Pilon骨折的首选。Pilon骨折术后晚期并发症包括创伤性关节炎、关节僵硬、骨折畸形愈合、延迟愈合及不愈合等，本组共发生晚期并发症18例（34.6%），发生率最高的为创伤性关节炎（17.3%），这与骨折及软组织损伤程度、复位及固定的效果、早期功能锻炼的情况有密切关系。

虽然胫骨远端 Pilon骨折的治疗方法没有统一的标准，但软组织情况是治疗方案中应重点考虑的方面。在此基础上，对骨折良好的对位对线复位及坚强的内固定，可有效预防关节僵硬和创伤性关节炎的发生。

[1]Ruedi TP,Allgwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin orthop,1979,138: 105-110.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61: 946-947.

[3]Kilian O,Bundner MS,Horas U,et al.Long-term results in the surgical treatment of Pilon tibial fractures[J].A retrospective study.Chirurg,2002,73(1):65-72.

[4]Sirkin M,Sanders R.The treatment of pilon fractures[J].Orthop Clin North Am,2001,32(1):91-102.

[5]Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures,a study of three techniques[J].J Orthop Traum,2001,15(3):153-160.

[6]张建国,林枫松,尹双波,等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志,2004,24(1):44-47.

52 Cases of Distal Tibial Pilon Fracture Surgery Efficacy Analysis

Zhang Zhongning Chen Qinghan Ma Xifeng Zhang Mingsheng Zhu Yu Shang Jia

ObjectiveTo observe the methods of Pilon fracture and the effect,as well as the prediction and treatment to the complications.MethodsIn 2003 December 2011 December operation treatment in 52 cases of Pilon fracture follow-up analysis.According to Ruedi and Allogwer classification methods,Ⅰ 26 cases,type Ⅱ 14 cases,type III in 12 cases.ResultsIn all followed-up 52 patients,76.9% of them were satisfactory.ConclusionThe extend of the injury of the soft tissue should be put the same emphasis on,as well as the reduction and fixation to the fracture when treating the Pilon fracture.Early limited internal fixation or external fixation,then delayed ORIF should be the first choice to Pilon fracture.Anatomical reduction,rigid internal fixation and early full range movement of ankle joint can prevent the ankylosis and traumatic arthritis.

Tibia; Pilon Fracture; Complication; ORIF

郑州大学第二附属医院骨科，河南郑州 450003

张仲宁，男，硕士，主治医师，研究方向：创伤骨科