经阴道改良全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床对比分析

丁平辉

湖南醴陵市一医院，湖南株洲 412200

阴式子宫切除术既往因视野小操作困难、手术时间长、出血多，并发阴道脱垂等缺点未广泛应用。近年来随着微创技术开展与普及阴式子宫切除术又被妇科医生重视。因此，该研究对81例子宫良性病变病例分别采用了改良的阴式全子宫切除术与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的临床效果做探讨分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008—2011年间入院治疗的须行全子宫切除术的患者81例,年龄38～65岁,平均(48±8.5)岁。分析实验时根据其临床资料划分为两组，其中有实验组(46例)与对照组(35例)。排除标准：两组均排除子宫大于孕12周、盆腔粘连严重患者和多次手术史者[2]。

1.2 手术方法

1.2.1 ITVH 于宫颈，阴道交界处膀胱沟水平黏膜下3,6,9,12点黏膜充盈水垫(200mL生理盐水加肾上腺素1mg。冠心病、高血压、老年患者可选用催产素稀释液)。环形切开宫颈，阴道交界处黏膜,如子宫较大，为了便于操作则在前壁行到“T”形切口这样更有利于扩大术野，有利于大子宫大肌瘤的取出。分离膀胱宫颈间隙：将前壁阴道黏膜切缘中点其下方的膀胱壁用组织钳提起，向后下方牵拉宫颈，将阴道上隔用弯组织剪剪开，再用食指进入，扩大分离间隙，将膀胱上推,摸及光滑可滑动的膀胱腹膜返折。奶白色的膀胱子宫反折腹膜,剪开腹膜缝一标志线,并向两侧穹窿延伸切口,剪开后入腹腔。然后用同样的方法紧贴宫颈后壁分离直肠宫颈间隙，用食指扩大间隙，触及可滑动的直肠腹膜返折并剪开向两侧穹窿延伸切口，将腹膜切缘与阴道缝合标记。自下而上钳夹、切断、缝扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带,之后处理子宫动、静脉，紧靠子宫体下段在峡部用大弯血管钳水平钳夹子宫、动静脉及其周围的阔韧带，用7号丝线在切断后双重缝扎，（如果有大型肌瘤，则先将肌瘤碎解、剥除，以缩小子宫体积，可顺利地从前或后穹窿翻出）从子宫后壁和左手食、中指之间用谢氏固有韧带钩型钳进入，钳尖向内侧，待钳尖越过宫底时，钳尖将转向前方，向一侧宫角部钩取输卵管和卵巢固有韧带，此时左手食，中指退出，食指再顺宫底前壁进入，扪及钩型钳尖端，从子宫的一侧向下牵拉，将输卵管，卵巢固有韧带和圆韧带一并钩出，从卡口内取出之前卡入的10号丝线，先在钳页的外侧方行结扎，再在两钳页之间，用大弯钳钳夹切断，直视下加强缝扎断端，缝线留做牵引。同法对对侧进行处理后，将整个子宫完全游离并且将子宫取出，然后向下牵拉双侧卵巢固有韧带保留的缝线，也就是可暴露双侧附件。若双侧附件正常，给予保留，若发现卵巢病变需要切除时，可将卵巢上的漏斗韧带用长弯血管钳钳夹切断，便可顺利进行附件切除术，断端再进行双重结扎。若探查附件发现卵巢小囊肿，也可在直视下切开卵巢皮质层，剥除囊肿。仔细检查各残端没有出血，采取腹膜和阴道黏膜一次性连续缝合法，自一侧角部开始，第1针，阴道后壁黏膜—穿过骶主韧带残端—后壁腹膜—前壁腹膜—前壁阴道黏膜—打结，第2针起只需将前后腹膜和前后阴道壁4层缝在一起，缝至切口中点处，再由另一侧角开始缝合，与对侧缝线汇合于切口中点处。放置引流管，可减低术后病率和感染，预防血肿形成，24h后拔出。阴道放置碘仿纱卷，留置导尿24h。

1.2.2 LAVH 经脐轮上缘5mm处做一横形10mm切口,穿刺进腹。注入CO2,将腹腔压力设定为13～14mmHg,置直径10mm，镜体呈30°斜面的腹腔镜。探查盆腹腔后,于下腹左髂前上棘内侧5cm处进一个5mm切口,在左腹直肌外侧脐下3cm处，取一横切口直径为10mm，放置简易举宫器在阴道操纵子宫。将圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部用双极电疑切断。切除附件者，切断骨盆漏斗韧带，剪开膀胱反折腹膜。转阴式手术：方法同上一次切断结扎骶、主韧带、膀胱宫颈韧带，打开前、后返折腹膜，处理子宫动、静脉，将子宫体从阴道取出，将盆底腹膜及阴道残端连续锁边缝合，重建人工气腹，冲洗盆腹腔，观察没有腹腔内出血后将气腹关闭，术毕。

1.3 观察指标

观察并比较两组的术后并发症、手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。

1.4 统计方法

数据均采用SPSS13.0统计软件进行分析,计数资料采用t检验。

2 结果

除了术中出血量实验组稍微多于对照组外，在手术时间、排气时间、住院时间方面，实验组所用的时间均短于对照组。在并发症方面，两组患者均无严重的术后并发症。见表1。

表1 两组术后情况对比（±s）

表1 两组术后情况对比（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量(mL)排气时间(h)住院时间(d)实验组(46例)对照组（35例）P 157±31 169±35<0.05 164±58 160±62<0.05 20.0±5.6 20.4±3.1<0.05 4.7±0.7 5.1±0.2<0.05

3 讨论

近年来，国内对阴式子宫切除术的研究表明，阴式子宫切除术安全、可行。尤其是改良的阴式子宫切除术，改善了传统术式的技术难点，使手术的操作更简便、快捷，手术出血少、安全性高，术野较大，手术适应证较广，腹腔干扰小，痛苦少，术后排气早、进食早、体力恢复快，术后补液用药少，因腹腔无壁创伤，对患者的心理影响小，缩短了住院时间，经济负担轻。对肥胖、年老体弱及有高血压等内科合并症的患者更显优势。无论从微创还是经济角度，阴式子宫切除术都有着良好的应用前景。减少了气腹带来的手术风险但要求术者熟悉盆腔阴道术区各器官的解剖关系，具备娴熟的阴道手术技巧及正确选择非脱垂子宫的碎解能力，是成功完成阴式子宫切除术的关键。

[1]谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007.

[2]周永群.改良经阴道全子宫切除术214例临床分析[J].中国医学创新,2009,6(6):34-35.

[3]闫秀坤,隋岩.改良经阴道全子宫切除术160例报告[J].中国自然医学杂志,2004,6(4):283.

[4]张桂萍,梁桂玲,苏小容,等.腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术的疗效观察[J].中国美容医学,2010,19(z2):161-162.

[5]杨卫平,倪云翔,李文佼,等.经腹、经阴道、腹腔镜全子宫切除术临床对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):375-376.