两种闭孔神经阻滞法临床应用效果的比较

王自伟,田国平,鲁开智

(第三军医大学西南医院麻醉科,重庆 400038)

两种闭孔神经阻滞法临床应用效果的比较

王自伟,田国平,鲁开智

(第三军医大学西南医院麻醉科,重庆 400038)

目的比较两种不同入路闭孔神经阻滞法在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用｡方法 选择经尿道膀胱肿瘤电切术的患者150例,A组75例采用患侧耻骨结节外下1～2cm阻滞,B组75例采用耻骨旁内收肌腱深面入路阻滞,分别对两组患者闭孔神经阻滞穿刺时间､阻滞效果和并发症的发生率进行比较分析｡结果A组穿刺所用时间[(45.3±15.5)s]明显长于B组[(21.0±7.8)s],差异有统计学意义(P0.05);A组有18例穿刺部位疼痛,而B组仅有2例,二者比较差异有统计学意义(P0.05);两组阻滞效果比较差异无统计学意义(P0.05)｡结论经耻骨旁内收肌腱深面入路的闭孔神经阻滞方法是一种定位比较容易､准确且组织损伤较小的方法｡

麻醉药,局部;闭孔神经;手术后并发症

经尿道膀胱肿瘤电切术是临床上治疗浅表性膀胱肿瘤的常选方法,闭孔神经阻滞常应用于避免手术中电流刺激闭孔神经所引起大腿内收,以有利于手术操作和减少并发症｡

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择经尿道膀胱肿瘤电切术的患者150例,其中男56例,女94例;年龄50～76岁,平均61岁｡一般情况可,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术｡排除标准:周围神经疾病患者｡

1.2 阻滞方法 患者行腰硬联合麻醉后,取截石位,导尿排空膀胱｡将75例患者随机分为A组和B组,每组75例,两组采用不同的闭孔神经阻滞法｡A组穿刺点定位于患侧耻骨结节外下1～2cm｡使用22G神经刺激针垂直进针后稍向内侧约2～4cm,达耻骨水平支,改向后外侧经闭孔缓慢进针约2cm[1],使用Pajunk 1151-94-30神经刺激器诱发闭孔神经反射,刺激电流为1.0mA,2Hz,出现大腿内收肌群收缩,调节电流至0.4mA,2Hz并调节进针位置,如见大腿内收肌群收缩,表示针尖靠近闭孔神经｡停止进针,回抽无血液,注入1%利多卡因10mL｡对侧闭孔神经阻滞按相同方法｡B组在耻骨旁使用22G神经刺激针进针刺入内收肌腱深面,然后针尖刺向股动脉内1～2cm,神经刺激器诱发闭孔神经反射[2],刺激电流为1.0mA,2Hz,出现大腿内收肌群收缩｡调节电流至0.4mA,2Hz并调节进针位置,如见大腿内收肌群收缩,表示针尖靠近闭孔神经｡停止进针,回抽无血液,注入1%利多卡因10mL｡对侧闭孔神经阻滞按相同方法｡

1.3 评价指标

1.3.1 穿刺时间 从神经刺激针进针到确定闭孔神经位置后注药所用时间｡

1.3.2 阻滞效果 观察手术过程中内收肌群收缩情况,分为:内收肌群未收缩;轻微收缩,但未影响手术进行;剧烈收缩,影响手术进行｡

1.3.3 并发症 观察是否损伤膀胱､神经及周围组织,出现血肿,注药误入血管和出现麻醉药中毒｡

1.4 统计学处理 采用SPSS12.2统计软件进行统计学处理,计量资料用±s表示,组间比较采用t检验,以P0.05为差异有统计学意义｡

2 结 果

A组穿刺所用时间[(45.3±15.5)s]明显长于 B组[(21.0±7.8)s],差异有统计学意义(P0.05)｡术后1d随访发现A组有18例出现穿刺点疼痛,而B组只有2例,差异有统计学意义(P0.05),出院后疼痛均好转｡A组56例电切过程中内收肌群未收缩,19例出现轻微收缩,但未影响手术进行;B组53例手术过程中内收肌群未收缩,22例出现轻微收缩｡两组都能顺利完成手术,阻滞效果比较差异无统计学意义(P0.05),见表1｡A组患者未发生膀胱损伤､血肿､麻醉药中毒,B组有3例损伤血管但麻醉药没有注入血管,没有出现血肿､麻醉药中毒｡两组都没有出现神经损伤｡

表1 两组阻滞效果比较

3 讨 论

闭孔神经由第2～4腰神经前支构成｡从腰丛发出后,由腰大肌内侧缘穿出,沿骨盆内侧壁前行,穿闭孔管出骨盆,有数个分支分布于大腿诸肌及髋､膝关节｡闭孔神经进入骨盆后,走行在膀胱侧壁,紧贴膀胱外壁肌膜层,当切割相邻肿瘤时,可因电切环产生感应电刺激闭孔神经,使其支配的大腿内收肌群收缩[3]｡经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗浅表性膀胱肿瘤的常选方法｡电切除肿瘤时,常因电流刺激接近该处的闭孔神经,引起大腿内收肌群强烈急剧内收内旋,可能导致膀胱壁穿孔,甚至附近血管､结肠损伤等严重并发症｡有时为避免此类并发症的发生,常导致切除深度不充分,肿瘤组织残留,术后易复发｡

闭孔神经阻滞可有效抑制电流刺激导致的大腿内收肌群收缩,使手术更安全,肿瘤切除更彻底｡闭孔神经阻滞穿刺可以由耻骨结节外下进针,然后改向后外侧寻找并阻滞;也可以在耻骨旁进针刺入内收肌腱深面,然后针尖刺向股动脉寻找闭孔神经｡前者因进针方向与闭孔神经行走方向垂直不易准确定位;后者进针方向与神经走行方向相对一致,定位比较容易｡在本研究发现前者操作较为复杂,要求较高,后者操作简单且定位明显容易很多｡使用前者的操作方法常出现较长时间不能定位的情况｡

闭孔神经定位后采用电刺激诱导闭孔神经引起大腿内收肌群收缩,调节电刺激强度在特定值左右及其以下,可以明确神经刺激针就在闭孔神经附近,直接注入局麻药,可达到阻滞的目的｡在本研究中,使用两种方法都能较好的阻滞闭孔神经,虽然部分出现大腿内收肌群的轻微收缩,但对手术操作的影响不大｡说明在神经刺激器的帮助下闭孔神经阻滞是十分准确和成功的[4]｡在对并发症的研究中发现,由于使用较细小的穿刺针和神经刺激器的精确定位,没有出现损伤膀胱和神经并发症,但在术后1d的随访中发现由于反复穿刺和定位,A组患者仍然出现了明显穿刺部位疼痛,显示对周围组织有一定的损伤｡在耻骨旁进针刺入内收肌腱并向股动脉穿刺寻找神经的过程中出现了3例损伤股动脉,因为穿刺针较细小,术中､术后没有出现血肿,严格反复的回抽和比较安全的用药,没有发生注药入血管和局麻药中毒[5]｡综上所述,作者发现结合神经刺激器经耻骨旁内收肌腱深面入路的闭孔神经阻滞方法是一种比较容易掌握和定位准确的方法,且组织损伤较小｡至于损伤血管后是否引起血栓或其他并发症需要进一步的临床病例研究｡

[1] Ronald DM.Miller′s anesthesia[M].6版 北京:北京大学医学出版社,2006:1716-1717.

[2] Masseff MR.Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles[J].Reg Anesth,1993,18(1):7-13.

[3] Yamauchi M,Sato Y.Ultrasound-guided obturator nerve block[J].Masui,2008,57(5):588-595.

[4] Sinha SK,Abrams JH,Houle TT,et al.Ultrasoundguided obturator nerve block:an interfascial injection approach without nerve stimulation[J].Reg Anesth Pain Med,2003,34(3):261-264.

10.3969/j.issn.1671-8348.2012.18.026

B

1671-8348(2012)18-1853-02

2012-01-08

2012-03-22)

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