妊娠晚期子宫扭转360°致死胎1例报告

商 慧 叶林珍 商新梅

1.湖北省黄梅县妇幼保健院(435500);2.湖北省黄梅县人民医院

妊娠晚期子宫扭转360°致死胎1例报告

商 慧1叶林珍1商新梅3

1.湖北省黄梅县妇幼保健院(435500);2.湖北省黄梅县人民医院

1 资料

女，30岁，已婚未育，自然流产1次。因停经38+6周，突发剧烈腹痛2h，伴恶心呕吐，于2009年1月28日9点45分急诊入院。末次月经2008年5月15日，停经40余天诊断早孕，孕期不定期产检未见明显异常，预产期2009年2月22日。于2009年1月16日B超提示臀位，1月25日在家摔倒一次，膝关节先着地，当时无特殊不适。1月27日感胎动频繁未行诊治，次日7点左右无诱因突然出现下腹剧烈疼痛，呈持续性，无阴道流血、流水，无发热，腹泻伴恶心呕吐急诊入院。进院时需搀扶，痛苦貌，面色苍白，T 36.5℃，BP 13.3/8.00kPa，P 76 次/min，R 21次/min，心肺正常，腹隆起，腹肌紧张，压痛、反跳痛，双下肢无水肿。腹围119cm，宫高36cm，腹壁硬，胎位触不清，未闻及胎心音。内诊:宫颈管未消失，宫口未开，先露高、触不清，无阴道流血，流水。急诊 B 超示 BPD 9.3cm、FL 6.9cmtp 胎盘Ⅱ﹢级、厚4.7cm，位于子宫右侧壁，胎儿横位，羊水暗区4.9cm，胎心音0次。血常规:WBC 20.25×109/L、N 0.78、RBC 3.8 × 109/L、Hb 114g/L、HCT 35%、PLT 90×109/L、PT及 APTT(－)。入院初诊:G2P0，妊娠38+6周待产，横位死胎。疑胎盘早剥，急诊剖腹探查。腹腔无积血，子宫足月妊娠大小、呈暗红色，两侧附件亦呈暗红色，位于子宫体前方，考虑子宫卒中。急行子宫下段剖宫产术，在切开浆肌层尚未进入宫腔即见大量暗红色血液如喷泉样涌出，迅速穿透肌层刺破羊膜囊见大量血性羊水流出，胎儿右手从切口脱出，以臀牵引助娩，娩出重3 800g男死婴，胎盘附于子宫前壁，部分剥离，余与子宫壁粘连紧密。行人工剥离胎盘，可见胎盘母体面有3cm×3cm压迹。检查宫腔发现子宫下段近宫颈内口有长约4cm“横隔”予以切除。手术过程中子宫收缩差且出血多，宫体注射缩宫素20U，静注地塞米松10mg、缩宫素10U及口服米索前列醇，并予以热敷、按摩子宫等治疗，子宫收缩仍欠佳。进一步检查发现子宫扭转360°，予以复位后子宫附件颜色转红润，外观无异常，子宫收缩好转。因患者较年轻有生育要求，故保留子宫，术后予以抗感染及缩宫等治疗。术后7d腹壁伤口Ⅰ期甲级愈合，B超复查子宫恢复好，痊愈出院。患者术后42d复查子宫恢复良好，1年后随访患者月经规则、量中等、无痛经，B超提示子宫大小正常，宫腔无异常回声，双附件无异常。

2 讨论

妊娠子宫扭转360°罕见，易误诊而危及生命，或失去最佳手术时机而失去子宫，临床应予以重视。妊娠子宫随妊娠时间的增加而子宫颈与子宫下段增长、变软，其支持组织充血变软，加之活动度逐渐增加，若有导致子宫两侧不对称的因素如妊娠合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤、子宫畸形、横位等，子宫可能发生扭转［1］，其中以子宫畸形和子宫肌瘤最为常见。另外，骨盆或脊柱异常、盆腔粘连、多产妇腹壁松弛或孕妇突然改变体位及异常宫缩都可诱发子宫扭转。该例在家中摔倒1次，可能因其体位突然改变致胎儿横位引起子宫扭转，出现360°扭转与子宫两侧重心不对称有关，是否存在先期子宫扭转，因突然体位改变而加重，现无佐证。

子宫扭转患者多因急腹症入院，应与胎盘早剥、子宫破裂、子宫肌瘤红色变性、急性肠梗阻等急腹症相鉴别。胎盘早剥多有妊娠合并症或外伤史，于孕中晚期突然出现持续性腹痛，有显性或隐性出血，继病情发展有胎儿宫内窘迫、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等，而子宫扭转致阴道顶端成螺旋型，宫口紧窄无阴道流血。子宫扭转严重合并胎盘早剥较难鉴别。该患者术前有外伤史，入院时腹痛剧烈、腹壁硬、胎位不清、胎心消失，当时考虑胎盘早剥。术中发现子宫扭转合并胎盘早剥， 因及时手术，患者平安且保全子宫。分析患者临床症状与单纯胎盘早剥有不同之处:如腹痛剧烈、面色苍白但阴道无流血及流水，宫口未开，先露高而无法触及;伴有恶心、呕吐等;患者有外伤致体位改变史、胎横位，是子宫扭转的直接诱因，临床应结合这些因素综合分析，及时诊断，以免延误诊断，危及母婴生命。子宫破裂多发生于分娩期，出现逐渐加重的耻骨上疼痛，伴阴道流血，低血容量性休克，腹腔积血，而子宫扭转无此表现。子宫肌瘤红色变性表现为剧烈腹痛伴发热、恶心呕吐，以前有子宫肌瘤史，B超检查肌瘤迅速增大，无子宫肌层血性浸润及腹腔积血表现。肠梗阻以消化道症状为主，腹痛、呕吐，顽固性便秘，弥漫性或发作性腹痛大多有手术外伤史，X线平片检查见梗阻部位以上肠段扩张并充满液体，可以鉴别。

妊娠合并子宫扭转若胎龄小，胎儿存活者则可仅作子宫复位，如系晚期妊娠，因预后与子宫扭转的程度与手术的早晚直接相关，不论胎儿存活与否，一旦确诊，即使疑似也应立即手术，争取挽救母儿生命，保全子宫。在可能的情况下尽量将子宫复位后再剖宫产。复位困难或根本无法查清方位者，应根据具体情况，在确定切口下无子宫动静脉的前提下，施行横位或古典式剖宫产，避免侧壁切口损伤子宫动静脉致严重出血。如扭转时间长，子宫已经坏死、血管内血栓形成，手法复位有发生肺栓塞的危险，以切除子宫为宜(此时若胎儿已死亡，可不取胎儿直接切除子宫)。本例患者子宫扭转时间不长，手术及时，得以保全子宫，若患者发生外伤能及时住院观察，或许能避免死胎。

1 张惜阴.实用妇产科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2007:772－773.

2 吴明辉，李坚.女性生殖器官发育异常对婚育的影响［J］.中国计划生育学杂志，2010，18(3):184 －187.

2011－01－05

2011－04－20

［责任编辑:张 璐］