超声刀在腹腔镜胃癌根治术中的应用

兰州军区兰州总医院（兰州 730050）

1.对象与方法

1.1 对象

2010年1 月至2011年6月兰州军区兰州总医院普通外科205 例胃癌患者使用超声刀行胃癌D2根治术，其中男138 例，女67 例；年龄21～84岁，平均年龄56.4 岁。主要临床症状：上腹部隐痛不适138 例，呕血、黑便49 例，进食后梗噎感18 例。术前经胃镜和病理证实为胃癌，病理分期均为Ⅱ～Ⅲb 期。术前血小板凝血功能指标正常，无肝硬化等病史。同期106 例胃癌患者为常规手术组，其中男67 例，女39 例，平均年龄61.4 岁。两组年龄、性别、体重差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术均采用日本奥林巴斯公司数码超声切割止血刀，术前行胃镜、上消化道钡餐检查、肿瘤标记物及病理活检，确定肿瘤位置、深浅、大小、性质等。手术前准备同常规手术，205 例患者均采用全麻，仰卧位，于脐部切开皮肤，建立气腹，置入腹腔镜，于双侧腋前线肋缘水平、双侧锁骨中线脐水平置入戳卡4 个，上腹部正中切口，术中探查未见明显周围组织侵犯，无腹水，均适合行胃癌D2 根治术。术中行胃癌D2 根治术。向头侧推起大网膜，提起横结肠，沿其边缘切除大网膜，向左上钛夹处理胃网膜左血管、胃短血管，扫清No.4sb，No.4d 组淋巴结，剥横结肠系膜前叶，暴露肠系膜上静脉，扫清No.14V 组淋巴结，上推胰包膜，钛夹处理胃网膜右血管，扫清No.6组淋巴结，游离十二指肠并暴露胃十二指肠动脉。沿肝缘切开肝胃韧带，向右下剥离肝十二指肠韧带前叶，扫清No.8 组淋巴结，钛夹处理胃冠状静脉及胃左动脉，扫清No.7 组淋巴结。暴露腹腔干，扫清No.9 组淋巴结，暴露脾动脉，清扫No.11 组淋巴结，至脾门扫清No.9 组淋巴结，向上沿膈肌脚游离胃小弯，清扫No.1 及No.3 组淋巴结。清扫完淋巴结后，行胃十二指肠毕Ⅱ式吻合、胃食管断端吻合术。术毕常规放置腹腔引流管。

1.2.2 常规手术组：手术方法采用标准胃癌根治术，淋巴结清扫范围：No.1、3、4、5、6、7、8、9、11p、12a、14v。电刀和血管钳分离为主，结扎所有离段的组织。超声刀组：进腹后开始以超声刀为主要分离器械，除常规结扎胃左、右动静脉，胃网膜右动静脉，手术后均常规放置引流管。

2.结果

205 例超声刀组和106 例常规组患者手术均获成功。手术时间分别为140～230min（平均175min）和130～240 min（平均160min）；完成淋巴结清扫所需要平均时间分别为60min 和82min；手术中出血分别为20～220ml（平均55ml）和80～450ml（平均220ml）；术后3d 平均腹腔总引流液量分别为60ml 和150ml；平均总淋巴结检出数分别为11 个和7 个；平均住院天数分别为9 天和14 天；术后切口感染、肠瘘、胰瘘等严重并发症分别为1 例8例。超声刀组比常规组在淋巴结清扫时间、术中出血量、术后腹腔引流量、淋巴结清扫数目、平均住院天数、术后严重并发症等方面均有明显优势。

3.讨论

3.1 超声刀的基本原理

超声刀切割机理则是通过瞬时冲击加速度、微声流及声空化三大效应所实现。其将电能转化为机械能，利用超声频率发生器使金属刀头进行机械振荡，从而使组织内的水汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，组织因此而被凝固或切割[1]分离组织时温度较低，引起组织损伤最小（周围热损伤<115mm），而电刀或激光分离经过热凝固过程可导致数毫米深度的组织热损伤，细胞崩解使实质性组织和结缔组织被切开或凝固。

3.2 超声刀在腹腔镜胃癌根治术中应用优点

3.2.1 超声刀止血可靠、疼痛轻、耗时短。国内文献报道，超声刀可以直接处理直径5mm 以下的血管[2]。因此可能做到术中无血境界，且止血可靠。在清扫4sb，4d 及1，3 组淋巴结时，不需要处理进入胃壁的胃网膜左血管、胃左血管分支，因此在整个清扫过程中可以省去较多时间，不过多夹闭血管，符合无瘤原则。其优越性主要在于切割精度，凝血可控制。在临床实际应用中，与电凝相比，超声刀还具有以下优点：(1)超声刀既能凝固血管，又能切割组织，避免了手术中反复更换器械；(2)超声刀对周围组织的损伤极小，可分离周边组织，而不易伤及这些器官；(3)超声刀不产生烟雾，操作过程中可以始终保持视野清晰；(4)超声刀产生的能量小，及时长时间的凝固，也不会导致组织碳化；(5)适用于安装了心脏起搏器等不能应用电刀的患者。正是因为具有了上述特性，才使得超声刀近年来备受青睐[3]

3.2.2 超声刀在分离过程中，很易看清刀头周围的组织结构，其凝固、切割血管及周围结缔组织好，不会出现明显的渗血和出血，且无明显焦痂，很容易显露清扫部位的主要血管，可从容处理需切断的血管，又避免了误伤。近10年来超声刀广泛应用于腹腔镜手术中，可明显缩短手术时间和减少术后渗出等[4]。超声刀头可以紧贴血管进行淋巴结清扫，极易使腹腔干、肝总动脉、脾动脉血管骨骼化，加快了肿瘤根治手术速度。

3.2.3 超声刀不但对血管的凝固效果好，清扫过程中的淋巴管也同样被封闭、凝固，术中清扫淋巴结无需过多结扎，术后引流量少，没有淋巴漏。

3.3 使用超声刀操作时需注意的问题

3.3.1 超声刀刀头清洗：超声刀使用过程中刀头容易产生痂团，堆积在刀头张口处，宜每隔10～15min把刀头浸在水中，踩脚档并轻轻抖动，把刀头里的组织和血块冲出，以免堵塞。刀头张口处结痂清洗不脱时，可以注射器针头轻轻挑出，但注意不能损伤刀头的胶垫。不能闭合空踩，或夹持金属及骨头。

3.3.2 一次钳夹的组织不要过多。对血管粘膜丰富及大块组织处切割时可采用“防波堤”凝固技术[5]，即在拟切断的血管近侧先用超声刀轻夹凝固，但不切断，然后再拟切断处凝固并切断大块的组织，这样可防止已凝固的血管断端再出血。要注意凝固与切断的平衡，切断越快，凝固效果越差，切断越慢凝固越彻底。可根据切割组织类型及其内在血管的大小来正确选择能量输出[6]。使用超声刀分离凝固过程中避免一次钳夹组织过多，用刀尖循组织间隙分离后尽量采用刀头前2/3 凝固切断；在血管表面分离时应将无能量传输的刀面靠近血管，防止血管损伤； 理论上超声刀可以切割、凝固直径5mm 血管，但术中血管的粗细很难精确估计，故不宜整个手术过程中都用超声刀来切割凝固血管，如胃冠状静脉、胃左动脉、胃右 动脉、胃网膜右动、静脉时仍宜采用钛夹处理为妥。

3.3.3 在凝固、切割过程中，应避免需切断的血管和组织有太大的张力，若张力过大，组织被拉开，血管还未凝固，则易出血。建议先在血管待切断处的两侧分别用超声刀凝固2～3s，血管封闭后在预定切断处切断，这样血管的残端有双重保护。每次钳夹组织不宜多，可先用低档凝固，再高档切断组织。

综上所述，超声刀在腹腔镜胃癌根治术中有应用价值。只要充分掌握超声刀的使用技巧，淋巴结清扫可以减少出血，明显缩短手术时间，减少淋巴漏，减少处理血管时间及引流，手术过程更流畅，并可减少术后渗液，手术步骤的改变和淋巴结清扫符合肿瘤外科治疗原则。胃癌术后腹膜转移和腹腔种植可达50%[7]，对肿瘤组织的挤压少，为减少局部复发、控制远处转移创造有利条件。总而言之，超声刀技术是一种安全、止血效果好、对组织损伤少的新技术，在有条件医院可广泛引用。

[1]赵甘永，吴 荣1 浅谈超声手术刀[J]1 医疗装备，2006，(4)：91

[2]刘天威，张根福，龚建平.超声刀在胃肠外科手术中的应用(附49 例报告)[J].结直肠肛门外科，2006，12(1)：332

[3]孙爱达，郎景和.妇科腹腔镜手术中的几个技术问题[J].中华妇产科杂志，1997，32(5)：3172318.

[4]McCarus SD.Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,1996,3(4):

[5]朱江帆1 普通外科内镜手术学[M]1 济南：山东科学技术出版社，2001 ：24-261

[6]栗军，张志勇，何鹏云，等.超声刀切除与剥离内扎术治疗混合痔疗效对比[J]1 中华胃肠外科杂志，2005，8(3)：1771

[7]Yoo CH,Noh SH,Shin DW,et al.Recurrence following curative resection for gastric carcinoma[J].Br J Sury,2000,87(2):236-242.