64排螺旋CT在肺动脉栓塞诊断中的应用

姜华，任春慧，梁爽

牡丹江红旗医院 影像科，黑龙江 牡丹江 157011

肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism，PE），是由于内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，以体循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征[1]。栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空气栓子等，通常（70%～90%）是指来自周围静脉系统和右心的血栓栓子造成的栓塞，如下肢静脉或盆腔静脉血栓脱落后，随血流进入右心和肺动脉主干及其分支的栓塞[2]。肺动脉栓塞是常见的心肺血管疾病，由于肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，临床上容易误诊、漏诊，未及时治疗病死率约为30%，但如能及时正确治疗，病死率可降至2%～8%[3-4]。因此，提高对本病的认识，早期及时准确地做出诊断、减少漏诊误诊，对提高治愈率和降低死亡率非常重要。本文就19例肺动脉栓塞患者的CT成像特征进行分析、探讨，以提高对此类疾病的诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集我院2008年8月～2011年5月临床高度怀疑肺动脉栓塞的患者38例进行64排螺旋CT检查，阳性23例。阳性病例中，男15例，女8例，年龄35～80岁，平均年龄52岁。主要临床表现为进行性加重的胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、紫绀、咯血和下肢浮肿等，所有患者的D-二聚体检查均表现阳性。

1.2 检查方法

使用日本TOSHIBA公司的Aquilion64排螺旋CT，患者取仰卧位脚先进，扫描范围肺尖至肺底，常规扫描后增强扫描，通过高压注射器经肘前静脉注入非离子型造影剂优维显370（碘普罗胺）65～80 mL，流速4.5 mL/s，通过实时对比追踪系统（Sure Start技术）于肺动脉主干水平中心取感兴趣区，CT值达到160 Hu时自动触发扫描，扫描参数：120 kV，400 mA，0.45 s/圈，重建层厚0.5 mm，所得图像在计算机工作站（Vitrea）进行图像分析及后处理，以二维图像为主，结合多平面重组（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影重组（MIP）、容积再现重组（VR）等进行图像后处理。

2 结果

2.1 病变分布

23例肺动脉栓塞者，共发现76处栓塞，左右肺动脉主干栓塞9处，叶肺动脉栓塞32处，段肺动脉栓塞35处；左右肺动脉均有栓塞16例。

2.2 CT征象

直接征象：完全性充盈缺损12处，表现为整个动脉断面的低密度区，周围无造影剂，常伴有相应肺段的梗死，表现为楔形高密度影，呈磨玻璃渗出，与相应的肺动脉相连；中心性充盈缺损26处，表现为栓子完全位于血管腔中心，呈“轨道征”；附壁性充盈缺损17处，表现为栓子紧贴血管内壁；部分性充盈缺损21处，表现为血管腔中央或边缘区可见绕以造影剂的低密度区，边缘可规则或不规则。

间接征象：肺动脉增宽、右心室增大、局限性肺纹理稀疏即呈缺血表现。

3 讨论

PE往往发病较急，临床上以来自静脉系统和右心房的附壁血栓脱落而致的肺动脉栓塞较为常见。栓塞具有多种临床表现，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克、甚至猝死，常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。由于肺动脉栓塞缺乏可靠的临床指标，其确诊有赖于影像学检查，影像学检查的目的在于血栓的显示、范围的确定、病因的检查以及鉴别诊断。以往用于PE检查的影像技术如普通X线胸片、超声心动图或放射性核素扫描等，由于存在敏感性和特异性较差等问题，影响了PE的诊断，而肺动脉造影是公认的诊断PE的金标准，但由于肺动脉造影为创伤性检查方法，操作复杂并有一定的并发症，尤其是栓塞动脉位于肺段及以下动脉水平的肺小动脉漏诊率较高[5]，使得临床应用受到限制，近年来，多层螺旋CT血管成像技术应用于PE的诊断，肺动脉CTA不仅可获得PE的直接、间接征象，还能对其他胸部疾病进行诊断，因此，逐渐成为确诊PE的主要检查方法[6-7]。

肺动脉内有栓子是诊断PE的最可靠的直接征象，增强后栓子无强化，栓子的形态和栓塞的程度不同，CT表现也各异：中心性充盈缺损，栓子位于血管中央，四周有造影剂环绕，这种征象是急性PE的重要征象；附壁性充盈缺损，栓子紧贴血管内壁分布，栓子内侧呈环形凸向或凹向血流，尤其好发血管分支处，为亚急性或慢性肺栓塞的表现，提示血栓已被肉芽组织机化；部分性充盈缺损，栓子位于血管腔内，大小形态不规整，栓子周围可见造影剂；完全性充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管内无造影剂充盈，常伴有相应肺段的梗死，受累肺动脉增粗提示为急性栓塞，受累肺动脉细小提示为慢性栓塞。

PE的间接征象多种多样，主要是由于肺组织的双重血供和氧供的特点所致，比较常见的征象包括：① “马赛克征”：局限性血管纹理分布不均或稀疏，在肺窗内可观察到肺内灌注不均即为“马赛克征”[8]，为血管内栓塞造成区域性血流灌注减少与正常或过度灌注区形成明显密度差别，构成肺野黑白镶嵌现象，增强扫描后此征象更为明显。②局限性磨玻璃征象：大多学者认为这是非梗塞性渗出所致。③ 肺梗塞：表现为以胸膜为基底的楔形实变，尖端与供血动脉相连，周围为磨玻璃样渗出内有时可见到支气管充盈征[9-10]。④ 线性不张。⑤ 其他：如被栓塞肺动脉增粗、右心室肥大、少到中等量胸腔积液。

本组资料显示，原始轴位图像提供的信息最可靠，尤其对周围型肺动脉栓塞（亚段肺动脉及以下分支）内小栓子有较高的敏感性和特异性（94%～100%）[11]。其不足之处是不能直观显示上、下层面血管的连续关系。MPR图像重建比较适合观察肺叶或肺段以下肺动脉的小栓子，可以从不同层面和角度直观地显示血管腔内充盈缺损，提示栓子部位、形态及局部管腔狭窄程度，MPR成像显示栓子断面较好，可准确定位，但易受肺门周围结构影响，因此，必须注意应用多轴位或连续层面观察。MIP图像在显示血管内栓子的形态、大小和血管狭窄方面有一定优势，其图像接近血管造影图像，可以观察血管的连续性，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重叠干扰，因此，必须注意成像时层厚的选择，主干肺动脉栓塞层厚10～20 mm，叶及段以上动脉选择层厚10 mm以下，而在段以下动脉选择层厚5～10 mm。VR可依据需要多层面、多角度观察肺动脉主干的全貌、血管狭窄的部位和程度以及与分支血管的空间解剖关系，图像层次丰富、立体感强，且易于为临床医师所理解和掌握。在诊断中，应注意在轴位图像的基础上，灵活运用MPR、MIP、VR等重建方法，对肺动脉主干及其分支进行全面观察，避免小的栓子遗漏，提高诊断的准确性。

综上所述，多角度、多方位的不同重建技术具有无创伤、后处理较简单、受外界影响小，可重复性好等优点，成为评价肺动脉栓塞及评价治疗效果的有效检查方法。随着检查技术的不断完善，64排螺旋CT肺动脉成像，作为一种无创、快捷的检查手段，能直接显示肺动脉各级栓子的部位和形态，可代替传统的肺动脉造影成为诊断肺栓塞的首选。

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