组织多普勒Tei指数评价西地那非对肺动脉高压患者右室功能的影响

褚晓雯，侯海军，高光敏

1.首都医科大学教学医院北京电力医院 心内科，北京 100073；

2.武警总医院 超声科，北京 100039

0 前言

肺动脉高压（ PAH）是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。该病的演变呈进行性加重，最终导致右心功能衰竭而引起患者死亡。超声Tei指数是近年提出的整体评价心室功能无创性指标，具有操作方便、敏感性高及重复性好等优点。我们应用该项新技术来观察口服西地那非后，随着肺动脉压力的减低，右室功能是否有相应的改善。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2008年5月～2010年12月在我院住院的重度肺动脉高压病人21例，其中，男8例，女13例，年龄30～60岁，平均年龄（40.4±14.6 )岁。包括慢性肺栓塞肺动脉高压6例、先天性心脏病并发肺动脉高压5例、结缔组织病合并肺动脉高压5例、肺源性心脏病3例、特发性肺动脉高压2例。所有患者为窦性心律。美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级或者世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肺动脉高压功能分级为III、IV级，且未接受前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗。排除肺动脉瓣狭窄、右室流出道梗阻、三尖瓣器质性病变及右室心肌梗死患者。

1.2 超声心动图仪器和检查方法

采用GE Vivid 7 彩色多普勒超声诊断仪器，M4S探头，频率约1.6～2.3 MHz，配有TVI软件，检查由经验丰富的医师完成。常规经胸超声心动图检查：① 入选者左侧卧位，同步记录心电图, 在心尖四腔切面记录右室舒张末横径（RV），Simplson法测量右室射血分数（RVEF）。② 根据三尖瓣反流计算肺动脉收缩压（PASP），肺动脉收缩压=右房室压差（ΔP） +右房压。所有入选者彩色多普勒均显示三尖瓣反流，用连续多普勒测量三尖瓣最大反流速度（V），根据简化柏努利方程计算右房室压差ΔP = 4V2。右房压根据下腔静脉内径估测。

Tei指数测定：获取清晰的心尖四腔切面二维图像后，将二维图像换成组织多普勒（DTI）显像方式，将取样容积置于右室游离壁近三尖瓣环处，尽量使多普勒取样线与三尖瓣环运动方向平行，获取三尖瓣环组织多普勒速度频谱图，测量等容收缩时间（ICT），等容舒张时间（IRT），以及射血时间（ET），具体测量，见图1。所有数据均连续测量3个心动周期取平均值。利用公式计算右室Tei指数=（ICT+IRT）/ET。

图1 右室三尖瓣环组织多普勒的ICT、 IRT 和ET测量示意图

2 统计方法

所有患者参数以（均数士标准差）标示，用SPSS 11.5统计学软件包进行数据分析，多组之间采用单因素方差分析（one-way ANOVA），两组参数间相关性采用直线相关（linear correlation）分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗前后超声指标及6MWD变化

服药4 w后，6MWD增加，ICT、IRT及Tei指数减低，12 w后肺动脉收缩压降低，右室射血分数升高，6MWD进一步增加，ET增加，ICT、IRT及Tei指数进一步减低（表 1）。

表1 治疗前和治疗后4 w及12 w超声指标和6MWD的变化

3.2 Tei指数和6MWD相关性分析

右室Tei指数和6MWD相关分析 R=-0.763， P=0.023，见图2.

图2 右室右室Tei指数和6MWD相关性曲线

3.3 不良反应

2例患者出现轻微头痛，1例背部出现皮疹。由于症状比较轻微，所有患者坚持服药12 w。

4 讨论

许多病因都可以引起肺动脉高压，其主要病理生理特征为肺动脉压及肺血管阻力增加，包括肺血管内皮一氧化氮（NO）产生减少和肺动脉平滑肌细胞及右室心肌内5型磷酸二酯酶（PDE-5）表达及活性增加。NO的降解产物cGMP可以舒张肺血管。PDE -5可降解cGMP 和cAMP等为无活性物质，阻止细胞内信号传递，影响肺血管及右室心肌的结构及功能[1]。西地那非能选择性抑制PDE-5, 增强NO /cGMP信号通路，松弛肺动脉平滑肌，舒张肺动脉，抑制肺血管平滑肌细胞增生及肺血管重构，同时增强右心室收缩力，从而改善肺循环[2]。国外一项多中心、双盲对照的研究，通过对278例患者分别给予安慰剂和西地那非20、40 、80 mg，3 次 /d，12 w 后，6MWD 分别提高 45 m（13.0%）、46 m（13. 3%)、50 m（14. 7%），均P＜0. 01，平均肺动脉压分别降低（P＜0.05），WHO 心功能分级改善( 均P＜0.01）。以上的研究显示西地那非长期口服能降低肺动脉压力，同时心功能得到了改善[3]。本研究发现患者在口服西地那非后12 w，肺动脉收缩压下降，右室射血分数和6MWD增加，说明西地那非治疗肺动脉高压有效。所有受观察的患者没有出现明显的不良反应，说明低剂量的西地那非治疗肺动脉高压耐受性较好。

右心室功能的改变会影响先天性心脏病、肺动脉高压等多种心肺血管疾病的生存率及预后[4]。因此，判断右心室功能不全的程度对制定治疗方案和解决其他临床问题有重要参考价值[5-6]。超声Tei指数是近年提出的整体评价心室功能无创性指标。Tei指数为ICT与IRT之和与ET的比值。Tei指数中ICT、IRT和ET均为心动周期中非常重要的时相，其中ICT、IRT尤为重要，因为三磷酸腺苷（ATP）和Ca2+的内流均发生在这个时相，因此，利用Tei指数评价心功能在理论上是可靠的[7]。目前，测量Tei指数方法有用脉冲多普勒（PW）和TDI两种。TDI法克服了PW法的局限性，受前负荷的影响小，且可在同一个心动周期内记录所有时间参数，从而降低了心率波动带来的不准确性[8-9]。研究发现当心脏收缩功能不全时等容收缩期延长，心室射血时间缩短；舒张功能不全时，等容舒张期延长，心室射血时间缩短。由于心脏收缩功能不全与舒张功能不全常常同时存在，Tei指数能反映心室整体功能的变化[10]。Grignola等[11]在动物实验中研究发现，应用多普勒测得的右室Tei指数随着右室后负荷不同程度的增加而增加，在动物实验所致急性肺动脉高压中右室Tei指数是评价右室功能异常的敏感指标。Akeuchi等[12]研究发现右室多普勒Tei指数对评价大动脉调转术后多年的右型大动脉转位病人的右室功能具有很好的应用价值，Tei指数可以很敏感地反应右室功能的变化。本研究观察肺动脉高压患者口服西地那非4 w后右室功能指标就有改善，包括等ICT、IRT开始缩短，Tei指数减小，6MWD增加，但右室大小、射血分数、肺动脉收缩压等指标改善不明显，说明右室Tei指数较其他超声指标更加敏感地反应右室功能的变化。在服药12 w后，右室的ICT、IRT进一步缩短，ET开始增加，Tei指数进一步减小，说明IRT可能更多和心室弛缓功能有关，而ET更多的反应心室的收缩功能。西地那非对右室功能的影响中，弛缓功能改善较收缩功能更敏感。而且我们发现6MWD和组织多普勒右室tei指数有很好的相关性，都可以作为观察右室功能的一个很好的指标。Tei指数相对6MWD测量更加方便，受干扰的因素较少，可能在以后的临床工作中会有更好的应用前景。

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