心理咨询与心理治疗中的伦理问题探讨

杨 灿，朱志先，王惠玲，王高华*

(1 武汉大学人民医院临床心理科，湖北 武汉 430060，jingzheyangcan@163．com;2 武汉大学人民医院精神卫生中心，湖北 武汉 430060)

心理咨询与治疗行业中的伦理问题日益凸显。一方面，由于某些从业人员违背职业伦理而导致来访者受到伤害的案例时有发生;另一方面，许多有着较强职业伦理意识的心理咨询师或治疗师也常常会面临一些伦理困境。而在面临伦理困境时能否作出正确决策，既关系到对来访者权益的保护，也关系到心理咨询与治疗行业的健康发展。

1 心理咨询伦理的内涵

心理咨询伦理既是社会深入考察心理咨询行业行为及其规范，对咨询所具体遵循的职业条文和咨询师的职业身份与工作职业、范围作出的规定等，也是从事心理咨询行业的人员对自身从业行为从观念到心理上的确认和反思。［1］心理咨询行业倡导以和谐社会和人格健全为宗旨的全人发展，提倡心理咨询师的亲社会人格，倡导其助人的热情与奉献精神。在具体操作层面，要求心理咨询工作者既能综合运用基本的心理知识和技能，不断积累临床工作经验，还要能结合伦理的现况与来访者情况共同开展工作，不至于因为咨询伦理的问题给来访者带来伤害。

2 心理咨询和治疗中存在的伦理问题

2．1 个人隐私权、保密原则遵从不够

保密既是建立治疗师与患者之间互相信任关系的基础和必要条件，也是一个重要的伦理问题。但是，从目前心理咨询和治疗的现状来看，个人隐私权和保密原则并没有被很好地遵从。一些从业人员在治疗和咨询开始之前，可能没有很好地与病人讨论保密原则;在治疗过程中，未经系统评估或病人允许便将病人的有关资料、症状、想法等告知其家属、同学或同事等，或擅自录音，或在案例督导时报告该案例。更紧迫的问题是，很多心理咨询和治疗从业人员并未意识到这些问题的严重性，未引起重视并加以改正。［2］

2．2 知情同意意识淡化

在日常工作中，一些心理咨询与治疗工作者会为了某些经济利益夸大心理咨询和治疗的作用，或有意无意地隐瞒心理咨询和治疗的适应症、疗效、转诊相关事宜等信息。在治疗时间、频率、次数等治疗基本的设置上，未和来访者进行充分的探讨，征得来访者的同意。张爱莲等对心理咨询与治疗从业人员职业伦理意识现状的调查显示，［3］在不向来访者透露测试的目的、未经来访者同意进行录音、不向来访者说明自己不同情况的收费标准、不向来访者说明保密原则受限的情况、向自己的学生或被督导者提供咨询等几项中，我国的被调查者认为这几项符合伦理的百分比明显高于美国的被调查者。这可能与美国心理咨询协会认为这些行为是不符合职业伦理的规定有关。［4］该研究表明我国心理咨询与治疗工作者在知情同意方面的职业伦理意识与美国被调查者存在差距，我国的心理咨询从业者的知情同意意识有待加强。

2．3 双重关系的负面影响

在我国，目前从事心理咨询与治疗工作的多为医生(大多为精神科医生，也包括其他专科医生)和教师(大多是心理学教师)。精神科医生常常扮演着药物治疗师和心理治疗师两种角色。在接受药物治疗时，病人比较被动，与治疗师的关系是报告主述，配合检查，依从服药的关系。而在心理治疗中，很多时候需要深入病人的内心世界，揣摩病人内心感受和体验，这就需要病人与治疗师的互动。因此，在心理治疗和药物治疗的联合治疗过程中，这种双重关系会产生负面影响，比如妨碍建立稳定的治疗关系，病人可能会通过将治疗会谈引向药物来隔离与治疗师的深层的心理交流;药物治疗也给予治疗师离开有效的心理治疗的通道，特别是在心理治疗遇到阻碍时。由于职业的原因，医生可能更易从一个医生的角度而非心理治疗师或咨询师的角度看待某些问题。

另外，我国心理咨询师多为学校的兼职教师，这样的双重身份带来很多心理咨询的伦理问题。张爱莲等对从事心理咨询与治疗的教师的调查显示，［5］有更多教师认同与来访者进行交往，如接受来访者的邀请去参加聚会，参与来访者的特殊活动(如婚礼)及与保护来访者有关的条目，如为报告儿童受虐待的情况而打破保密原则，帮助来访者举报同事违反伦理规范的行为。教师会比医生更多地认同上述伦理条目，这表明教师的职业特点使其在心理咨询与治疗工作中有更多的情绪、情感卷入，更易出现双重关系问题。

3 应对策略

3．1 注意保密原则的运用

美国心理学会的伦理准则中指出，［6］除非情况并不适当，否则在开始建立治疗关系之前，以及治疗过程中有新情况时，治疗师必须和来访者讨论保密的原则和限制。在以下情况可以打破保密原则:来访者对自身和他人是危险的;来访者声明放弃保密权利或者同意披露相关信息;遵照法律对来访者进行评估和治疗;来访者是未成年人，而心理治疗师有证据怀疑其受到躯体虐待;来访者控告心理治疗师失职;来访者卷入了法律诉讼;来访者自己公开信息。在心理咨询开始时要告诉来访者保密的限制，并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情景。

3．2 坚持知情同意原则

在提供心理治疗之前，治疗师有责任向来访者说明心理治疗的利弊得失与风险，包括治疗所需的时间和费用，可能的治疗方式与类别，以及治疗效果和副作用。因为心理治疗不一定适合每一个人，心理治疗的过程也并非一帆风顺，治疗师有责任向来访者作充分的解说。治疗师不应向来访者作不实的承诺，也不可夸大治疗的效果或隐瞒治疗可能带来的消极影响。治疗师应该给来访者充分提出问题的机会，并且给予适当的回答与解说。

3．3 避免双重关系

治疗师应避免与来访者形成双重或多重关系。例如，去咨询自己的同事，治疗师与个案当事人合伙做生意，或者治疗师去治疗自己的下属或学生等。专业的治疗师应和来访者维持单纯的治疗关系，且单纯的治疗关系有助于心理治疗的实施，因为治疗师一旦与来访者形成双重或多重关系，势必会干扰心理治疗的进行，使治疗效果大打折扣。如果治疗师与来访者形成双重关系是不可避免的，治疗师有责任告知来访者可能的利弊得失。来访者如果接受心理治疗的话，可能面临的问题，如治疗效果差、两人相处可能出现尴尬以及其他负面影响等。

［1］ Rubin SS，Droro．Professional Ethics of Psychologists and Physicians:Morality Confidentiality and Sexuality in Israel［J］．Ethic Behav，1996，(6):213－238．

［2］ 石大璞．心理咨询与干预中的道德冲突与伦理原则——写在庆祝中国医学伦理学研究30周之际［J］．中国医学伦理学，2012，25(1):7－9．

［3］ 张爱莲，钱铭怡，姚萍．心理咨询与治疗伦理调查及与美国相关调查的比较［J］．中国心理卫生杂志，2007，21(1):55－61．

［4］ ACA Governing Council 2005 ACA Code of Ethics［EB/OL］．http://www counseling org/Resources/Code Ethics/TP/Home/CT2 aspxb ACA_2005_Ethical_Code pdf．

［5］ 张爱莲，钱铭怡，姚萍．从事心理咨询与治疗的教师与医生的专业伦理意识比较［J］．中国心理卫生杂志，2008，22(5):362－367．

［6］ Pedersen PBI The Cultural Context of the American Counseling Association Code of Ethics［J］．JCounsel Dev，1997，(76):23 －281．