提高HIV感染者/艾滋病患者药物治疗依从性的研究进展

胡健薇，胡敏华，王 静，石莉红，杨 丽，唐争艳

(西安医学院护理学院，陕西 西安710021，350625094@qq.com)

随着高效抗逆转录病毒治疗(Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART)的问世，艾滋病的高发病率和死亡率大大降低，［1］这无疑为 HIV感染者/艾滋病患者带来了福音。但是由于HAART并不能完全清除病人体内的病毒，一旦开始这样的抗病毒治疗，就需要病人长期甚至终生坚持，［2］即需要良好的依从性。Sackett在1976年提出，依从性指的是患者的服药、饮食、改变生活方式等行为与医嘱相一致的程度。［3］我国在HIV感染者/艾滋病患者服药依从性方面的研究开展较晚，近几年相关方面的研究逐渐出现，而国外就HIV感染者/艾滋病患者服药依从性的研究开展较早且较为深入广泛，可为我们进行相关研究提供资料。

1 依从性在HAART中的必要性及评估方法

1.1 依从性在HAART中的必要性

依从性是确保抗病毒治疗成功进行的关键因素。高效抗逆转录病毒药物已被证明能成功地抑制病毒，增加CD4细胞计数，进而提高艾滋病患者的生活质量。但是HAART需要依靠患者近乎完美地坚持复杂的治疗方案，才能取得良好效果。目前普遍认为，依从性在95%以上才可能取得较理想的近期和远期临床治疗效果。这远高于其他慢性病药物治疗依从性(80%)的要求，患者服药的依从性标准被大大提高。良好的依从性可以减少病毒复制，降低病毒载量，提高免疫功能，并且减少耐药情况的出现。然而严格的高依从性水平难以较长时间维持，依从性差是HAAPT中的常见问题。研究表明，即使是短暂的、不定期的药物中断都可以导致病毒载量的反弹，并且出现耐药性。［4－5］

1.2 HAART依从性的评估方法

目前HAART依从性的评定方法还没有统一的标准。一般依从性的评定指的是某段时间患者的实际用药量和处方规定的用药量之比，但是服药时间、方法等问题难以考察。依从性测量的方法很多，其中有已经验证和未经验证的，包括自我报告、医院或诊所记录、药房记录、药片计数和电子监控系统等。［6］常用方法可以分为主观方法和客观方法。

1.2.1 主观方法:患者自我报告。

这种办法是指通过访谈或患者自行填写问卷收集资料。有研究表明，询问服药剂量或药物漏服剂量这种简单的问题比把各种药物分开询问的复杂问题更能获得有效的回答。从比较问卷敏感性的角度分析发现，将视觉评分量表(Visual Analogue Scale，VAS)和瑞士艾滋病队列研究依从性问卷(Swiss HIV Cohort Study Adherence Questionnaire，SHCS－ AQ)结合起来做问卷调查可将诊断依从性的敏感性提高到60%，这两个问卷可结合起来作为临床日常调查依从性问卷应用。

1.2.2 客观方法:电子药盒监测、药片计数和实验室检测。

①电子药盒监测:药瓶盖上安置的芯片可以自动记录开盖次数，医务人员可以通过下载芯片中记录的数据了解患者用药的时间及依从性水平;②药片计数:由医务人员定期核对计数病人的剩余药片并与应剩余药片相比较，了解患者的实际用药量，以评价其依从性的高低;③实验室检测:通过检测患者血浆中的药物浓度高低，评价患者药物治疗的依从性水平。还可通过检测CD4细胞计数和病毒载量等反应患者治疗效果的指标来判断HAART的疗效，以此了解患者的依从性水平。

以上的几种评估依从性的方法各有利弊，可单独使用也可结合起来应用。更加科学实用的评估方法还有待继续研究和开发。

2 我国HAART依从性调查

王红红等［7］采用CPCRA(艾滋病社区临床研究计划)用药依从性自陈式问卷对308例接受HAART治疗的HIV感染者/艾滋病患者进行的调查显示，平均服药依从程度为94%，但是其中63例患者依从性较差，占到了总样本量的20.5%。张旻等［5］对580例进行抗病毒治疗的HIV感染者/艾滋病患者以统一的问卷进行访谈，研究结果显示，依从性良好者达91.4%。黎灿等［8］运用自行设计的调查问卷对180例HIV感染者/AIDS患者进行调查，发现服药依从性较好的病患仅占50.54%。由此可见，我国HIV感染者/艾滋病患者服药依从性水平尚可，但是不同地区的调查结果差距较大，并且仍有可提高的空间，HIV感染者/艾滋病患者的服药依从性的问题依然不容轻视。

3 我国HAART依从性的影响因素

影响HIV感染者/艾滋病患者服药依从性的因素比较复杂，并且随着患者服药时间的延长等影响因素，还可能出现变化。Ramírez García［3］等认为，影响 HIV感染者/艾滋病患者抗病毒治疗依从性的因素主要包括个人因素、治疗因素、医患/护患关系因素以及疾病因素。国内有文献报道，［5，9］人口学特征中文化程度、年龄是依从性水平的影响因素，其中文化程度越高依从性水平越好。钟春波［9］通过对320例艾滋病患者社会人口学、药物因素、治疗因素等的调查发现，影响依从性的最重要的因素是患者心理状况，其次是用药知识、护患关系及自费用药。河南省一项对354例患者的调查研究显示，不了解用药的依从性并且不清楚不规则服药会带来最终治疗失败的后果与患者依从性差有关，而在进行药物治疗期间带来头晕、恶心等药物不良反应是导致依从性不高的主要原因。［10］阮克琛对224例患者进行调查发现，患者是否信任医生会很大程度上影响其服药依从性的好坏。［11］综合文献资料发现，影响我国HIV感染者/艾滋病患者依从性的因素主要有年龄、文化程度、对用药知识的不理解、是否有提醒服药的方法、［11］药物副作用、社会歧视、医患关系、患者心理状态等。

4 提高我国HAART依从性的策略

4.1 加强健康教育，提高HIV感染者/艾滋病患者用药知识

在进行抗病毒药物治疗之前，坚持个性化原则，对HIV感染者/艾滋病患者进行相关知识的教育。尤其要强调药物持续、规范使用的重要性，使其具有长期甚至终身服药的思想准备。对于药物带来的不良反应，要让其了解到大部分是可以缓解的。健康教育的内容包括向HIV感染者/艾滋病患者介绍药物的用法、作用、注意事项、可能产生的不良反应以及应对不良反应的护理措施等相关抗病毒药物知识;加强对出院HIV感染者/艾滋病患者的电话回访，进行持续性的用药知识方面的教育;对HIV感染者/艾滋病患者实施健康管理，加强有关疾病和用药的知识宣教、给予个体化的健康指导的方法。

4.2 完善提醒服务，加强用药监督

有意识地对患者进行服药的提醒或监督可以有效的提高服药依从性。我国有研究表明，在其调查的依从性差的患者中，有44%是由于遗忘而造成药物漏服等依从性差行为的。［5］加强患者的自我提醒或督导患者按时服药，可以有效解决因为遗忘而造成的依从性不高的问题。可通过在室内放置醒目的服药提醒标志来帮助患者避免漏服药;［12］挑选村医、患者家属、同伴作为督导员，每名督导员对10～15名患者进行服药监督，坚持做到“送药到手、看服到口、不吃不走、吐了再补”的督导方式。

4.3 构建良好医患关系，提供社会支持

艾滋病患者进行抗病毒治疗是一个长期过程，抗病毒治疗的依从性在一定程度上取决于病人和医务工作者的关系(尤其是护士)。病患与医务工作者的关系越融洽，依从性水平越高。只有医患关系和谐，医患信任度良好，患者才能严格遵守医嘱、配合治疗工作的开展，从而形成提高依从性的良性循环。因此，建立和谐的医患关系能够提高HIV感染者/艾滋病患者服药依从性。具体来讲，首先需要医务工作者本着尊重和关心的态度为HIV感染者/艾滋病患者进行服务，在整个治疗过程中要注意对患者信息的保密;其次要加强医务工作者的培训，使他们能够为HIV感染者/艾滋病患者提供专业可靠的医疗服务，可根据患者的病情变化在国家提供的免费治疗方案中作出适当调整，以减轻药物带来的不良反应。但是，由于艾滋病传播途径的特殊性，很多不了解疾病的人对HIV感染者/艾滋病患者贴上“不道德”的标签，引发对艾滋病患者的歧视，［13］从而导致HIV感染者/艾滋病患者社会支持程度较低。因此，医务工作者在与患者建立良好医患关系的同时，也要增强患者的社会支持，如进行艾滋病相关知识宣教，使HIV感染者/艾滋病患者周围人群了解艾滋病，进而消除歧视。同时要注意对患者家属的教育，要求家属提醒、督促患者服药，充分发挥家庭支持系统的作用。

4.4 加强随访

由于患者的服药依从性会随着治疗时间的延长而下降，因此，建立规范的随访制度十分必要。国家要求的随访时间为抗病毒治疗后半年内随访5次，半年后每3个月1次。有研究报道显示，根据患者情况及时调整随访时间，将常规的随访次数适当增加，缩短随访的间隔时间，给予患者护理干预，可明显提高其对于药物副反应的耐受性及服药依从性。［14］因此，可利用护士家庭探访及电话回访的方式，对HIV感染者/艾滋病患者进行健康指导，期间每两个月家访一次，并由进行家访的护士每2周致电HIV感染者/艾滋病患者1次。这样能大幅度提高HIV感染者/艾滋病患者的服药依从性。

怎样降低艾滋病患者的死亡率、提高患者的生活质量，是医务人员应特别关注的焦点。2003年以来，免费的艾滋病抗逆转录病毒治疗在全国推广进行，患者服药依从性的问题不可回避。目前，在国内关于患者依从性研究主要是影响因素方面的调查，然而怎么根据我国国情及文化背景切实提高患者的服药依从性的研究较少。这一点应当是日后医务工作者需要深入探讨的地方。

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