我院门诊医生工作站的改造

梁桂丽

内蒙古医科大学附属医院，计算机网络管理中心，内蒙古 呼和浩特 010050

0 前言

地处我国西部的内蒙古自治区，地广人稀，农牧区少数民族人口居多，科学技术水平欠发达。城市医院在为广大群众提供了良好的就诊资源的同时也成为很多农牧区或偏远旗县人民的治病希望。然而，面对人数日益增多的患者，城市医院的医疗压力也随之增大。如何缓解医院就诊压力，提高门诊医生的工作效率，最大程度地解决病人信息数字化管理的问题，一直困扰着医院管理者。本文以我院为例，阐述门诊医生工作站存在的问题及改造策略，以便在同行中交流探讨，缩短信息化实施进程。

1 门诊医生工作站是一个不断更新完善的医用平台

门诊医生工作站是提升医院管理水平，为患者提供更加高效快捷的医疗服务、实现病人信息数字化管理的计算机软件系统。该系统以电子病历为中心，支持医生处理门、急诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收入院等诊疗活动。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。允许按医生权限设定医生可以下达的医嘱项目，并按设定的权限严格控制医嘱的下达。支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，按医嘱的科室、病人，下达医师、状态、类别、位置以及时间范围等信息。自动核算就诊费用,支持医保费用管理。提供医生权限管理，如部门、等级、功能[1]，支持医院建立门诊病历库，为医生提供高效的电子病历和电子处方管理平台，并为以后的病历统计分析提供有效的手段，医生可以通过门诊医生工作站完成全部门诊的诊疗工作，提高了医生的诊疗质量和工作效率[2-3]。它的应用实现了医院无纸化、条码化，是HIS系统在门诊工作中的体现。

2 我院旧门诊医生工作站的不足及改造策略

随着信息技术和网络技术的发展，医院管理对计算机的依赖程度也越来越突显[4-5]。我院于2011年6月启动门诊医生工作站，实现了护士站电子叫号、检查检验申请单的电子填写、门诊电子病历书写等功能，但是效果很差。由于操作步骤繁琐、便捷方式太少、需要敲键盘录入的内容太多，大部分医生认为门诊医生工作站非但没有提高工作效率，反而加大了工作量，抵触现象严重，造成此次上线工作失败。针对以上现象，软件供应商与计算机网络管理中心工作人员根据临床科室的需求于2011年9月开始进行新一轮调研，对原有程序进行整改。

2.1 电子申请单

结构化电子申请单组成：病人信息、申请医生、检查检验科室、申请时间、申请的医嘱项目[6]（收费项目、材料收费项目、治疗收费项目）。

2.1.1 整改前

（1）医嘱用语名称字典维护时与检查项目的申请单名称做一一对应。这种方式不仅造成维护人员工作量大，工作繁琐而且容易出错。各种申请单的格式不同，种类繁多，维护量大。

（2）申请单通过FTP方式从FTP服务器选择下载到本地医生工作站后，医生再填写患者主诉、检查部位、检查目的等。医技工作站报告单保存也要上传FTP服务器，医生工作站打印报告单时也是要下从FTP服务器下载，不断重复的上传下载数据，造成FTP服务器的负担过重，存取速度过慢、人员操作步骤繁琐。

（3）主诉、现病史、查体情况每填写1张申请单就要录入1遍。

2.1.2 整改后

（1）修改医嘱用语字典，区分检查、化验分类。检查项目需要弹出申请单，化验项目则不需要。直接将检查项目申请单中的医嘱用语字典定义为检查项目名称。

（2）检查项目增加检查部位、化验项目增加标本类型。如肝胆胰彩超的部位为腹部，甲状腺彩超为颈部。按检查部位的不同区分申请单。因我院超声诊断科按部位划分诊室，此种传送申请单的方式有效地防止了诊室之间互抢申请单的现象。

（3）主诉、现病史、查体情况，直接调用门诊电子病历中的内容。医生在接诊患者时从门诊病历中将患者的主诉、现病史、查体情况等基本情况录入。如果医生没有及时填写门诊病历，可以在录入检查项目医嘱时的界面上补录病历情况。在打印申请单时，申请单的名称调用检查部位名称，医嘱名称显示在检查项目列表中，主诉、现病史、查体情况等直接调用到申请单中。

2.1.3 整改效果

所有申请单格式一致。此种解决方案减少了FTP服务器的使用率和网络拥塞现象的发生，数据直接从中间层服务器上调用，缓解了主服务器的压力，加快了调用速度。基本上达到了申请单填写完成保存后立即弹出的效果。

2.2 患者姓名修改权限

2.2.1 整改前

患者姓名由接诊医生修改，造成患者领取化验报告单时出现名字张冠李戴的现象。

我院实施挂号、收费一体化窗口，日门诊量较大，没有实施“一卡通”管理。挂号员为了缩短患者挂号排队等待时间，快速地为患者办理挂号手续，造成患者姓名录错的现象时有发生。患者到医生站就诊时，由医生更正患者的姓名。然而医生很容易点错患者的姓名，将不需要修改的患者改成要求修改姓名的患者名字，造成患者姓名混乱。在患者领取化验报告单时，被错改姓名的患者找不到自己的报告单，虽然患者收费发票上的ID号与报告单中的ID号相同，但是患者认为报告单上的名字不同就不是自己的报告单，对化验结果产生质疑，从而造成医院整体信誉度的下降。

2.2.2 整改后

挂号收费处实行“一卡通”管理，患者姓名由专门成立的制卡中心统一修改，撤销医生修改患者姓名的权限。

2.2.3 整改效果

达到患者姓名准确无误，从而实现各种检查化验项目结果报告单准确无误。

2.3 主要诊断

2.3.1 整改前

系统中的主要诊断的名称直接调用ICD-10字典中的内容。在运行中发现，由于ICD-10中的子目录特别多，定义一种病需要下拉几级子目录，查找不方便。在ICD-10字典中收录的诊断名称数量少，不能满足临床实际应用的需要。

2.3.2 整改后

（1）主要诊断字典由各临床科室收集适合本科室的诊断名称，上报到网管中心统一维护到系统诊断字典中去。主要诊断设为公用、各科专用两种类型。专用部分与医生进入系统时的登录科室相对应，如医生以耳鼻喉科门诊登录，主要诊断显示的就是耳鼻喉科门诊专用部分字典。公用部分为全院共用，各科室均可调用。增加了“全部”按钮，选择后，将显示全院各科室所有诊断名称。

（2）录入方式多样：① 医生点选；② 录入拼音字头；③ 直接录入。如果系统中维护的主要诊断名称不足，医生直接敲入汉字录入。

2.3.3 整改效果

主要诊断针对的是各科室的常用诊断名称，增加了诊断的精确性、方便性。多种选择的录入方式，方便快捷，大大节约了医生的录入时间。

2.4 住院卡片

2.4.1 整改前

如有需要住院的患者，医生找出区分医保类型不同颜色的住院卡片给患者手工填写，将患者的基本信息、主要诊断、收录科室等信息手工填写。

2.4.2 整改后

将患者信息调出后，医生填写处理意见，只要处理意见为“住院”的，系统立即自动弹出住院卡片。卡片中的患者基本信息、主要诊断、收录科室等信息直接调用系统中的数据。收录科室为医生所在科室。

2.4.3 整改效果

大大减少了医生手写的时间，减少了出错率。

2.5 既往病例、既往处方调用

2.5.1 整改前

由于没有实行“一卡通”管理，病人的往次就诊记录不能在网络中直接查找调用，每次患者就诊时，医生依靠患者手中的病例本查看以往病例。有些患者病例本丢失、忘记携带，使医生不能准确掌握患者的病史、既往处方的内容等，给诊疗带来一定的难度。

2.5.2 整改后

挂号收费处实现“一卡通”管理，患者持诊疗卡挂号就诊。医生接诊时首先点击患者的既往病例，查看患者以往就诊时的主诉、查体、主要诊断等信息；调用既往处方查看以往医生开具的检查、化验、药品等信息。如果此次患者的病情与往次的病情相似，医生可以点击“复制”按钮将患者的既往病例复制到当前病例中，如有不同状况，稍作修改后即可保存成当前病例。

2.5.3 整改效果

既往病例、既往处方的调用，使医生直接通过网络了解患者病情，方便病人，增加了临床数据的准确性。

2.6 病例模板的应用

2.6.1 整改前

病历录入耗时耗力，延误诊疗时间，成为电子病历普及的障碍，也成为门急诊医生提高工作效率的一个“颈瓶”[7]。每次患者就医时，医生手工录入病例中的相关内容。增加了电脑录入时间。很多老专家录入速度特别慢，造成大多数医生对电子病例非常抵触。

2.6.2 整改后

门诊医生工作站程序中增加了门诊病例模板的收藏功能。首先针对各临床科室制作出各科室常见病例模板，为“公用模板”。医生在此基础上可以设立同一科室所有医生公用的“科室模板”和医生个人专用的“个人模板”。

2.6.3 整改效果

病例模板的应用大大加快了医生的录入速度，提高了医生的工作效率。

门诊医生工作站的整改于2011年12月结束，新门诊医生工作站使用率达到100%，得到广大医患的一致好评。真正实现了网络化、无纸化办公，大大节约了医生操作时间，为病人赢得了更多的就医时间，提高了医生的工作效率，使“以病人为中心”的服务理念得到充分的发扬。有效消除“三长一短”现象，真正做到为患者服务,为医疗制度的改革和医疗保险提供强有力保障，为医院的规范化管理和医疗质量的提高起到积极作用[8]。

3 结束语

医院信息管理系统的主要作用就是缩短就医的非医疗时间。一是可以提高各流程间的信息传递效率；二是可避免差错及无价值重复现象的发生[9]。作为子系统的门诊医生工作站是医生借助计算机网络,实现患者信息采集、处理、存储、传输、服务和对门诊患者信息管理的计算机软件系统。将先进的计算机技术、数据库技术和临床知识应用于门诊医生工作站,可以实现医疗管理信息化和数字化,从而提高医院的管理水平和对外形象，解决农牧民就医困难，增加了医患沟通时间，从而提高了医院声誉。

[1] 陈荣山,姚婕,蒋俊门.诊医生工作站在我院的应用和体会[J].无线互联科技,2012,(2):86-87.

[2] 李磊.门诊医生工作站及电子病历在中医临床的应用[J].广州医药,2010,41(2):70-71.

[3] 郝德坤,宋志.门诊医生工作站的临床应用[J].中国误诊学杂志,2012,(1):112-113.

[4] 彭坤,冷金昌,何峰,等.门急诊电子病历现状与技术创新的研究[J].中国医疗设备,2011,26(11):27-29.

[5] 梁健铭,黎国柱.基于电子签名的门诊医生工作站设计与应用[J].数字技术与应用,2011,(3):78-79.

[6] 吴云.医院内部电子申请单流程优化初探[J].中医药管理杂志,2011,19(7):675-677.

[7] 蔡守玮.我院信息系统的拓展应用[J].中国医疗设备,2012,27(3):46-47.

[8] 罗贤斌.浅谈门诊医生工作站在本院的应用与体会[J].重庆医学,2009,38(21):2666-2667.

[9] 孙秀芝.浅谈医院信息管理系统的建设[J].网络通讯及安全, 2010,6(8):1875-1876.