医学伦理精神与医疗保障制度——基于中美的比较研究

李 阳，杜 萍，杨 威，常运立，杨 放

(第二军医大学人文社科部，上海 200433，celiabaiy@126.com)

医药卫生体制改革是一个系统工程，既需要政策法规的规范与导向，更需要医学伦理精神的辩护与推进。21世纪之初，中美两国的新医改几乎同时进行，而两国医学伦理精神的差异导致了不同的医改历程，为今天审视我国的医疗保障制度改革提供了独特的视角。

1 中美医学伦理精神的渊源

1.1 中国传统医学伦理精神

《黄帝内经》有云:“非其人勿教，非其真勿授”，习医之人非“仁”不可，医术被尊称为“仁术”。随着儒家学说成为传统文化中的主流思想，中医的伦理精神也逐渐与之相融为一，要求习医之人必须拥有“爱人”、“恒德”的道德修养。学医之人以天下为己任，上以君亲忠孝为责，下以普生慈悲为任。这种对于圣贤之助的愿望也演变为对国家之助(君主之助)，即社会福利的期待与青睐。除了这种紧密的医患关系，在医疗实践中，传统中医也强调天人合一、行神相即和知行合一的观念，将神与形相合，身与心相即，知与行统一。在整个从医的过程中，从医者的道德自觉发挥了相当重要的作用。良好的道德甚至成为与病魔抗争的强大武器。［1］这样的医学是不计名利的医学，是与天地自然求和谐的医学，是道德自省贯穿始终的医学。

1.2 美国医学伦理精神溯源

美国文化崇尚个人奋斗、尊重个人权利。在美国人看来，个人的力量是美好未来无穷的源泉。［2］与中国人对家、国的依赖不同，美国人坚信，每个人都可以通过自身的努力战胜贫困。美国人坚信自助者天助。在社会关系、国家治理中，人们相信法律才是最严谨、严明、公正的。这一点也体现在医学职业的发展中。医师遵从法律化的道德规则(以《希波克拉底誓词》为代表)，要求医师应“以纯洁与神圣之精神，尽自己的能力与判断力为病人谋利益，并且要时刻检束自己的行为，不给病人造成伤害”。

1.3 中美医学伦理精神比较分析

中国自古崇尚“大同”。在医学实践中，济世为民的追求和官方自上而下的力量发挥了重要作用。历朝政府或各级机构皆有医疗保障之说，或派遣医疗特使前往病区巡诊，或定期或在灾难之时向民众派送药品，或特设医疗机构为民众看病。虽然在封建社会，这些自上而下的举措从根本上讲是政治需要，是政府稳定民心之策略，但另一方面，经久的医疗保障措施已在历史长河中形成一种传统。［3］

而在美国社会的传统伦理精神中，个人的自由权利是神圣不可侵犯的。他们信奉社会达尔文主义，相信优胜劣汰的自然法则同样适用于社会生活，而社会生活本身就是优胜劣汰的过程，人们只有通过自身的努力奋斗才能摆脱贫困，获得财富和自由。从总体上说，人们更注重个人责任，也更加信任个人在市场竞争中所作出的选择，因此而更加青睐商业医疗保险。

2 近现代中美医疗保障制度创建及其伦理诉求

2.1 中国近现代思潮变迁与医疗服务保障的创始

社会主义制度在中国的建立，开辟了中华民族的复兴之路。新中国成立以来，为了保障人民切身利益的有效实现，国家亦偏向“计划式”的进行全面或局部的医疗制度改革，但其落实到实际生活中时，却因为物质条件的限制而无法使广大人民群众享受到充分的医疗保障。改革开放后，我国由计划经济转向市场经济，市场机制逐步被引入医疗卫生行业，医疗机构逐渐转变为以利润为导向的市场主体，进而出现了老百姓“看病难”、“看病贵”，医生道德滑坡，医患关系恶化等现象，严重影响老百姓的生命健康维护。

2.2 美国近代医疗保障制度的建立历程

19世纪上半叶以来，美国频频发生的经济危机给历代美国政府敲响了警钟，促进有识之士提出改革方案。在众多的经济危机解决方案中，医疗保障制度受到了历届美国总统的认同，但施行路途可谓一波三折。直到1965年，时任美国总统的林登·约翰逊才终于成功地为贫困人群和残疾人士设立了公共医疗补助机制(medicaid)及为年龄在65岁以上的老年人设立了政府医疗保险制度。然而，大多数国会医改提议仍因故搁浅。至今，美国成为了全世界唯一一个尚未推行全民医保的发达国家，而作为美国公众医疗保障支撑的商业医疗保障覆盖率也是逐年下降，形势不容乐观。

2.3 比较分析

总结中国医疗保障体制改革不成功的根源，一方面在于“公平与效率偏重式的发展思维以及供给与效率残缺式的发展模式”［4］在医疗制度调整上的缺陷;另一方面，医学伦理精神的缺失也影响医疗保障体制改革的顺利进行。在市场经济的发展过程中，经济利益的追求使人们忽略了传统文化的传承与创新，传统的集体主义价值观、公益性的医学精神也在逐利中偏失。

美国的医改也是问题重重。虽然由于国内外形势影响，由政府主导的美国医疗保障制度扩展取得了一定成绩，但很大程度上，并不是文化驱使，而是经济、政治和社会压力之下的被动选择。［5］历次经济危机导致沉重的财政负债给政府以巨大压力;医改方案往往代表着其执政方利益诉求而难以平衡各利益集团需求;更重要的是自由主义的传统伦理精神并不赞同由国家来主导个人利益的实现和保障。虽然全民医保对于贫困人群、老人、小孩和残疾人士有着明显的优势，但大多数美国人有能力购买而且已经拥有自身的商业医保。多数美国人排斥有碍个人选择权利实现的国家代替，认为这是一种政府干预甚至是意识形态的干预，而青睐于市场自动调节的社会经济体制。

3 争论中的“新医改”

3.1 中国的新医改

传统医改模式不成功的教训告诉我们，在中国特色的社会主义市场经济条件下，医疗保障体系的建立需要在福利性与商业性中寻求公平与效率的兼顾机制，才能确保改革的有效实施和顺利进行。新医改坚持“以人为本”的伦理精神，以建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务制度为目标，全面建设公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系以及药品保障供应体系;在各项支撑机制上，也提出了相应的配套措施。经过三年改革，初步形成了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，城乡医疗救助制度为兜底，商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系。［6］但是不可否认的是，政策执行偏差、卫生资源配置不合理、药品价格虚高等现象严重影响了新医改的正常进行和最终效果。

3.2 美国的“奥巴马医改”

进入21世纪，美国的以商业医疗保险为主、社会保险为辅的模式已满足不了社会的需求。作为世界上唯一没有实现全民医保的发达国家，美国在巨大的国际国内压力之下，不得不考虑推进医疗保障制度的再一度改革进程。美国新医改的目标是使95%的美国民众拥有医疗保险。他们通过提供资金、税收抵免等为数百万工薪家庭和小型企业主降低保险成本;通过现金支付封顶和全民免费预防保健等减少家庭卫生保健的开支。新医改强化保险公司的社会责任，制定明确的规章制度，治理保险行业的混乱状况，使商业保险得以规范运行和得到有效监督。改革还填补了联邦医疗保险的某些空缺。同时，法案通过提供奖学金和贷款偿还计划等综合措施增加农村、社区医务工作者、公共卫生专业人员的供给，保障居民的初级医疗保健服务。由此也带了相应的经济效益，刺激税收收入，通过监管杜绝医疗资源浪费、欺诈，降低医疗成本。［7］但是，以“全民医疗”为目标的美国新医改并不如想象的那么顺利。奥巴马政府的医疗保障体制改革由于涉及众多利益集团的既得利益遭到了巨大的阻挠，庞大资金缺口更成为了阻碍医改进程的绊脚石。从根本上说，大多数的美国民众对于政府主导的医疗福利并无信心。

3.3 比较分析

纵观中国的医疗保障体系现状，我们在科学发展观和“以人为本”伦理精神指引下取得了可喜的成就。自从2009年医改至今，中国在短时间内基本实现了医保的全民覆盖，并把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，其成效世界瞩目。但是，看到成绩的同时，也应该正视医改过程中的不容忽视的问题，例如作为医疗卫生服务的最大利益相关者的患者，并没有直接出场的机会。他们在医改方案的制定和实施过程中一直处于“被代表”的地位。患者利益无法直接表达出来，在政策的实践过程中就难以无偏差地实施医疗保障体制改革。［8］

同时，美国在“草根民主”与“精英民主”、个人财产与社会利益、市场作用与政府功能较量的全民医改中，个人与家庭受到了巨大的影响，众多企业更是因为医改而必须承担医保费用带来的巨大压力。联邦政府能否获得大多数人的认同仍然是个疑问。美国尊重个人利益的文化传统和伦理精神也存在着缺陷。他们往往因为出于个人或集团的利益而置公共的“善”于不顾，而各私利之间的竞争和分化也使其缺少外在的公平机制来进行弥补。2009年，美国申请破产的家庭中，62.1%的家庭首要财务问题来源为医疗费用过高。美国新医改的道路仍然任重而道远。

4 结语

医疗保障制度的建立是复杂的系统工程，都有其深刻的文化背景和社会根源。通过中美两国医学伦理精神与医疗保障制度之间的比较，不难发现，不同文化下的医学伦理精神，对医疗保障制度可以产生不同的作用。我国以整体性和公益性为核心的医学伦理精神为医疗保障体系的建立提供了良好的伦理支撑;而美国以尊重个人利益为中心的医学伦理精神无形中则影响了其医疗保障制度的发展。从医学伦理精神的角度剖析医改问题，是为了加快我国医改进程、强化政府医疗卫生职责、引导医疗体系的公益性建设、促进农村及其他弱势群体的医疗保障。我国自实施新医改以来，取得了显著的成绩，明确了改革思路，积累了有益经验，初步建立了全民基本医保制度框架。但是，在实践中还存在一些亟待解决的问题，还需不断深化医疗体制改革，继续探索和完善我国的医疗保障制度。

［1］徐宗良.略论生命伦理学的中西方文化背景［J］.医学与社会，2003，16(1):24 －26.

［2］张鑫，陈士福，陈宁宁.美国医疗保障制度与自由主义的人文观［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(11):59 －60.

［3］张子龙，周云.传统中医与医疗保障［J］.医学与社会，2007，20(9):6 －7.

［4］赵云，潘小炎.基本价值的偏失与供需体制的失衡——旧医改的教训与新医改的启示［J］.中国卫生事业管理，2010，(6):392 －393.

［5］王一方.医改的逻辑与利益集团的阳光博弈——兼谈美国医疗保障制度演进中的博弈规则［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2007，28(10):14－16.

［6］孙铁翔，吕诺.国务院医改办总结报告称——三年医改各项任务如期全面完成［N］.健康报，2012－06－26(01).

［7］章志萍，熊长论.浅析奥巴马政府的医疗保障体制改革［J］.解放军外国语学院学报，2010，33(3):121－125.

［8］曹明倩，周业勤.论患者协会的作用及其设置［J］.卫生软科学，2008，22(6):473 －475.