实践整合:提高医学人文教育有效性的路径选择——兼谈医学人文教学改革*

陈 化

(广州医学院卫生管理学院，广东 广州 510182，huahua11234845@163.com)

在卫生体制改革背景下，紧张的医患关系、部分医生医德的滑坡，一定程度上折射出医学人文精神的失落、医学人文教育有效性的缺失。在这种情况下，提升医学人文教育的有效性成为重要课题。实践整合，以实践为基础、服务实践，以共同的价值整合分割的医学人文科目，成为提升医学人文教育有效性的必要路径。

1 实践整合的内涵

在哲学层面，学者最初在微观认识论的研究中引用整合概念，并创化出“实践整合”概念。作为一种整合范式，实践整合不仅是认识论范畴，更是实践论范畴。学界对实践整合的探究主要从马克思主义实践哲学层面出发，指出实践整合有两个层面的意思:其一，就人类实践活动本身，它是既分化又整合;其二，就实践活动的整体功能而言，它对人类主体的各种活动及其多维层面的主体性具有整合功能。前者可称为“实践的整合”，后者简称为“实践的整合功能”。［1］作为一种范式，实践整合强调实践是整合的基础，是整合的终极目标。如果脱离实践，整合也就丧失了意义。实践性是医学的本质属性，新形势下开展医学人文教育改革，强调以整合为指导，回归医学实践。这是社会发展的必然要求。

2 实践整合提高医学人文教育有效性的体现

实践整合作为提升医学人文教育有效性的范式，是医学模式转变的结果，也是对医学整体化趋势的回应，更是提升医学人文能力的重要路径。

2.1 实践整合是医学模式转变的内在需求

医学模式是人类对自身健康和疾病总体特征及其本质的高度哲学概括，是医学科学思想论与方法论的总纲。生物医学模式是从生物学的角度并采用还原方法分析研究人，认识生命，理解疾病。经过长期的发展，取得了巨大的成功，形成了比较完整的医学思想体系，并渗透到临床、教育的每个层面。但是传统的生物医学模式是单一的、片面的。它将病人看成一台机器，亦或只注重人的某一部分，而不是把人作为一个整体看待，导致“病”与“人”的分离，医患关系的疏远。随着疾病谱的变化，人们对于健康与疾病的认识不断深化，人们开始从整体、过程、动态的视角探讨生命。于是，生物－心理－社会医学模式应运而生。它强调医学对人在生理、心理与社会价值层面的关怀。医学模式的转变要求医学教育必须顺应这种趋势，加强教学改革。具有整合性的生物－心理－社会医学模式要求在教学中也需向整合性转变。从这个意义上说，医学模式转变和医学教育改革是医学整合的根本。

2.2 实践整合是对医学整体化趋势的回应

传统的医学受到特异性病因说的影响，认为任何疾病都是由特殊的原因引起的，需要特殊的方法才能治疗。尽管对于部分传染病可以奏效，但是对于诸多慢性病，如糖尿病、心血管、高血压等代谢综合征，却收效甚微。随着临床实践经验的不断积累，整体的诊疗观逐渐被接受，并在临床实践中发挥重要作用。疾病不仅与基因有关，而且与环境、生活方式、心理情绪等密切相关。这就要求医学人文教育必须适应医学模式的发展，而实践整合强调以医学实践为基础，以整合作为范式，是对医学整体化趋势的回应。

2.3 实践整合是提升医学人文能力的重要方式

2001年，国际医学教育专门委员会制定了全球医学教育的最低基本要求，保证医学院校毕业生具有日后从医的核心能力，包括职业价值、态度行为与伦理、医学科学的基本知识、沟通技能、临床技能、人群健康与卫生系统信息管理、批判性思维与研究等。［2］医学人文教育的核心就是为医学临床服务，构建和谐的医患关系，其具体目标就是提高医学生和医务工作者的情感能力与认知能力。情感能力可以概括为:①激发观察和解读患者语言和行为的技能;②培养对患者体验的想象力和好奇心;③加强对患者及其家人的看法的同情心;④鼓励与患者建立关系和情感的联系;⑤强调将患者作为完整的人来理解;⑥增强对体验及其意义进行反思。［3］认知能力包括加强对自我的认知，并建立起更好的自我概念;鼓励对自我、社会和执业判断与行为的内省;帮助学生明确自己的价值观;帮助学生碰触到自己和患者的感情和人性;培养人际沟通的技巧。［4］但是，情感能力并不是某个学科的要求，而是一个综合概念，既有心理学层面的意蕴，也有伦理学、社会学层面的内涵。实践整合强调从医学实践出发，强调医学人文教学回归实践，关注医生在临床中的服务能力，包括对病人的态度与沟通能力，并能作出符合伦理的临床决策。

3 实践整合提升医学人文教育有效性的途径

3.1 课程整合是医学人文教育整合的前提

由于医学生课程较多，学习任务重，而医学人文学科依据知识源流进行划分，属性比较混乱，故增加人文学必然会使原已满额的课时膨胀，缺乏可行性。我国大部分医学院校仅有医学史、医学伦理学是必修课，卫生法规、医患沟通、医学社会学等课程均以选修课的形式开设，这些课程都自成体系，在教学内容上缺乏关联性、连贯性和实用性。［5］课程整合是改变医学人文课程当前局面的重要方式。全球医学院校围绕整体医学、PBL教学方法、培养学生自主学习等开展的课程改革成为一种趋势。

在国外的医学院校中，课程整合主要采取两种模式。第一种模式以病人与社会为主线，将医学人文相关内容进行整合。如美国的纽约大学医学院、加拿大的不列颠哥伦比亚大学医学院设置的“医生、病人与社会(PPS)”课程，德国洪堡大学理查特医学院等开设的“医学与社会”课程。这种模式改变了传统的科目分裂的情况，打破了学科界限，将以往的医学史、医学伦理学、医患沟通、卫生法学等人文内容进行有机整合，不但能避免不同学科在教学中对某些问题的重复，而且有助于学生从不同的学科视角分析问题，提升学生的综合能力。第二种模式以医学生和医生的临床技能为主线，将人文与社会等内容贯穿其中，如沟通能力、职业素养、合作精神、病人安全等社会问题交织其中，并要求学生将这些知识运用到临床实践环节中。尽管人文课时较少，但是由于与医学专业紧密联系在一起，医学生在实践中也自觉运用，已成为学生学习评价的重要组成部分。这种模式与医学实践联系紧密，是医学实践中对于人文的内在需求，不再是“附加”的部分。笔者以为，第一种形式相对更为适应我国医学院校的教学现状。因为目前我国不少医学院校存在学生数量较多，教学资源少，实行大班上课的情况。有资料表明，我国医学院校的人文社会科学课程的学时占总学时比例，最高的为9.3%，最低的 4.6%，平均为7.45%，与美国、德国的20～25%，英、法、日三国的10～15%相比，我国医学院校的人文课程显然偏少。要完全实现西方的小组模式存在较大的困难。由于医学人文师资受到限制，第二种模式在当下缺乏可操作性。

3.2 在教学内容层面，注重医学与人文的整合

目前，一些医学院校正进行以器官系统为中心、以PBL为主的教学方法改革。这种教学模式以问题为中心，鼓励多视角思考问题，有助于学生全面思考、宏观把握医学问题。整合观强调将医学知识与人文知识和实践的融合是医学人文的核心任务。大卫·格里夫斯指出，医学人文的“整合”观要求医学人文学渗透并应用于医学实践的各个领域。［6］医学人文在本质上是理解医学本质的一种视角与方法，这决定了医学人文的教学内容必须与医学实践结合起来方能更好体现其价值。国外医学院校在讲授《医学伦理学》时，往往带学生到医院中，讲授临床中的伦理问题以及伦理决策，既使他们学习专业知识，又能运用伦理知识分析解决临床问题，具有较强的实践指导性。在美国，78%的医学院将伦理教学渗透到临床中。通过与实践结合，培养情景分析能力，鼓励发展学生的判断力，激发学生的想象力。

3.3 在教学方法层面，采取PBL教学模式，注重实践教学

教育教学实现从注重知识记忆及其能力形成、技能训练向注重知识应用、创新及其能力发展的目标定位、价值取向和方式选择的变革和转型需要一定的过程、环节和条件，但它是社会和教育发展的需要、趋势和方向、目标。美国医学人文教育先驱唐尼J·塞尔夫(Donnie J.Self)提出，医学人文教育有两大教学方法——经典人文学法/情感培养法和人文心理学法/认知培养法。［4］这两种方法对于提升医学生的人文情感与临床道德认知能力有重要意义，但侧重理论教育与个体自觉，对于个体自律有较高要求。当前PBL教学改革强调境遇分析，以病例为先导，以问题为基础，学生是主体，教师为向导，主要特点在于打破学科界限，围绕问题展开教学，以塑造学生的独立自主性、培养学生能力为教学目标。可以说，PBL教学模式正是一种以实践中问题为指引，对各学科具有整合性的教学模式。

整合实践还要求在教学方法层面，加强医学人文的实践教学环节。实践性是医学的特点，也是医学人文学科的特点。运用小组学习、医院见习、实习多种教学方法，注重学生“从做中学”，注重自我教育与反思，注重团队合作与教学相长，教学效果良好。离开实践进行医学人文教育，容易导致医学人文教育成为空洞的说教。加强实践性教学环节，就是鼓励学生走进临床实践并能运用相关知识做出符合伦理的临床决策。

［1］黄宏伟.论实践整合［J］.浙江大学学报:人文社会科学版，1996，10(1):12 －19.

［2］何亚平.专业院校人文教育的理念探讨与特点分析——以医学人文教育为例［J］.全球教育展望，2011，(5):65 －69.

［3］Johanna Shapiro.Can Poetry Make Better Doctors?Teaching the Humanities and the Arts to Medical Students and Residents at the University of California.Irvine.College of Medicine ［J］.Academic Medicine ，2003，(78):953 －957.

［4］Donnie Self.The Pedagogy of Two Different Approach to Humanistic Medical Education:Cognitive vs.Affective ［J］.Theoretical Medicine，1988，(9):227－236.

［5］王茜，严永祥，昝启均，等.医学人文学科课程面临的问题及对策［J］.中国医学伦理学，2005，18(4):31.

［6］Greaves David.Two Conceptions of Medical Humanities［J］.Journal of Medical Ethics，2001，(2):270－271.