病人安全事件上报的影响因素分析及对策探讨

◆茅艺伟 陈英耀

目前，不良事件已经成为一个日趋严重的问题。Elaine O＇Connor等［1］发现发达国家住院病人中不良事件的上报率达到入院人数的0．4% ～16%，而发展中国家对这类问题研究较少。但很显然，安全问题同样存在且可能更严峻。

不良事件造成的医源性伤害使得医患关系更加紧张。由于在就医过程中的信息不对称，病人很难了解到医疗行为全过程。在发生安全事件后，患者及家属往往主张公开事件，并期望得到事件的相关信息和医院的解释说明。医生虽然也支持公开安全事件，但担心公开不良事件后引发的一系列不良后果。如诉讼费用增长、和患者间的关系破裂、名声受损及对职业发展造成损害、缺少院方的支持等问题。病人安全事件公开和上报的影响因素很多，本文将从患者及医护人员的态度和行为等方面进行分析。

1 影响因素分析

1．1 医护人员的态度

Elaine O＇Connor等［1］认为一些医疗事故得不到重视是由于存在很多障碍，如一些医生认为如果危害不严重或者病人还没有意识到不良事件的发生，就没有必要公开;也有一些医生认为，病人没有必要知道医疗错误的具体情况，而且告知病人会影响其对医生的信任。而害怕因不当治疗而被起诉是最为常见的障碍因素。由于害怕被病人起诉，医生在告知病人不良事件相关情况时会有所保留。此外，医护人员和医院管理人员缺乏处理此类事件的经验和信心是另一重要因素。

Elaine O＇Connor等［1］认为医生的信念很重要，他们将错误归因于工作本身还是监管不足等决定了他们对待病人安全的态度。而对于年轻的医生，和同事、上级的关系对他们处理这类事故也是至关重要的。因此有效沟通和团队力量有助于医生处理医疗不良事件。

事实上，药物差错在医疗差错构成中占有很大比例。陆秀文等［2］认为护理人员报告给药错误的主要障碍是害怕报告后带来不良后果。Elaine O＇Connor等［1］研究认为，尽管护士比医生(68%比54%)更可能报告安全事件或不良反应，但是护士比医生更少向患者公开 (59%比71%)。这就表明护理人员虽然希望公开，但她们更期望由医生来引导这个过程。

医护人员对于安全事件上报的态度反映出对医护人员的相关教育不够完善。目前，国内多数医院将护士列为医疗安全培训对象，研究也都集中于护理过程中的不良事件，但缺少对医生的研究。张琼文等［3］对四川省三甲医院的临床医生安全意识认知现状进行问卷调查。结果发现，临床医生对病人安全知识的理解度较低，但95%以上的医生愿意主动学习病人安全知识。Jansma等［4］研究证明，如果给予安全教育，这对住院医师的知识、技能和态度均有即时和长期的积极影响。

1．2 医院文化

医生公开医疗不良事件行为受到医院文化的影响。部分医院对于安全事故采取的是惩罚性措施。而惩罚性环境使得部分医生在出现事故后隐瞒不报，导致差错不能被识别和及时处理，病人的安全便得不到保障。

传统的管理理念使医院管理者在分析和处理差错或事故时，注重分析个人医疗行为中的不安全因素，并对个人加以责罚，而忽视了管理制度或流程上的缺陷。这种做法治标不治本。事实上，患者的安全问题通常是由多种因素造成的。美国医学研究所(IOM)强调，大多数患者的安全缺陷是系统问题，而不是个人的疏忽或处置错误，所以减少医疗差错，焦点应放在提升系统功能上。这就需要对病人安全有新的定义和理解。

1．3 病人的态度

Elaine O ＇Connor等［1］研 究 发现，多于42%的被调查患者或者家属经历过安全事故或不良事件，但患者对于安全事件的定义比医方更加广泛。研究表明，患者最想了解的医疗错误依次为:用药错误(17%)、护理失误(15%)、医疗器械造成的问题(10%)和误诊(10%)。患者认为安全事件的影响因素有:医护人员缺少与患者互动交流;医护人员工作量过大，存在压力和疲劳等问题;卫生服务团队在工作和交流上的失误和人员配备不足等。

相关国家正在尝试将病人纳入到医疗安全防控中来，通过病人的反馈警示医务人员在医疗过程中可能存在的问题。可以对病人进行安全教育，并针对不良事件的家庭报告系统，给予病人充分参与医疗安全防控的机会和平台。

David L．B．Schwappach 等［7］调查了瑞士3家医院的病人和医务人员对于病人安全报告的看法。调查内容包括了医患交流、手术、病人识别、手部卫生和药物使用等。同时，鼓励病人通过警戒、交流和合作参与到安全管理中。研究得出，95%的病人和78%的医务人员都同意医院应当教育病人如何预防医疗错误，86%的病人和60%的医务人员认为病人参与会有效预防错误的发生。

大多数医护人员支持病人参与安全管理，但医护人员对此的支持度与病人相比要低。我国很多医院避讳公开安全事故，这种观念不是一朝一夕可改变的，因此对于病人参与不能急于求成。

目前，大多数医疗机构都使用不良事件报告系统来收集安全问题的相关信息，Jeremy P．Daniels等［8］提出，由于这类系统未能充分表达不良事件发生的真实情况，丧失了很多改善的机会。而以前的研究也证明了病人察觉到不良事件会提供有价值的学习机会。因此，Jeremy P．Daniels等［8］人 提 出针对不良事件的家庭报告系统(FRS)。Jeremy P．Daniels 等［8］研究认为，家庭报告系统增强了报告系统的实施效果。家庭报告系统中的病人安全问题与文献一致，其中沟通不当普遍存在，给药错误发生较多。家庭系统有助于鉴别接近错误事件(Near Miss)，这是医院上报系统通常无法比拟的，对于改善病人安全状况非常有价值。

2 讨论与建议

目前，我国主动医疗不良事件报告制度尚未完善，与发达国家比较存在差距。美国、澳大利亚、英国、日本以及我国台湾地区等均已建立了医疗不良事件报告系统。因此，完善上报制度是今后的必然趋势，针对患者及医护人员在病人安全问题上的态度和行为，提出以下4点建议。

2．1 防止同类事件重复发生

当医院发生不良事件时，首先应当分析此类事件发生的不安全因素，并加强安全管理，做好预见性医疗措施，从而防止此类事件的重复发生。如改善环境设施，增加人力资源的配备，进行阶段性医疗安全分析，对存在的问题不断改进，并对不良事件及时分享和讨论。

2．2 建立医院安全文化

建立医院安全文化是保障病人安全的第一步。要营造“勇于上报不良事件，善于从差错中学习”的病人安全文化，建立“病人安全上报、分析、反馈系统”。

医院亟需改变传统，分析医疗不良事件的原因。医院管理对安全文化的影响非常重要，病人安全可以通过风险管理和安全管理部门的工作进一步得到加强，建立医院内部上报系统。风险和质量管理重点鼓励合作而不是个人独立行为，这样可加强医院内部的安全文化氛围［5］。

2．3 加强医护人员的安全教育

为提高医务人员整体素质和技术水平，WHO病人安全联盟于2008年6月启动了“病人安全本科医学教育”项目，从源头强化病人安全意识。

我国也应当重视安全教育，从源头加强和改善医务人员安全教育意识，即从在校医学教育开始，将病人安全教育贯彻到医学教育的各个阶段，医疗服务的各个环节。

2．4 建立非惩罚性的自愿上报系统

虽然现在已经具有不良事件行政强制性上报系统，但考虑到医务人员的认知和态度。为了更好地识别医疗不良事件并从中吸取教训，建立非惩罚性的不良事件自愿上报系统对于保证患者的安全十分重要。自愿报告系统模式对提高差错报告非常有效。通过差错分析促进系统改善，从而改善医疗安全质量，避免错误发生，是将错误报告和分析融入到医院安全文化中的有利工具。

目前，国内缺乏自愿报告系统，并且对于不主动报告不良事件的部门也没有规定明确的处罚措施，导致医护人员对不良事件上报缺乏积极性［6］。如果适当引进自愿报告系统，将有助于不良事件的积极上报。

2．5 提倡病人参与，并逐步建立家庭上报系统(the Family Reporting System，FRS)

近来，欧盟委员会、世界卫生组织等权威机构提倡病人应当参与到医疗错误的预防中。病人参与安全管理有助于更加全面地改善安全问题。同时，应逐步建立家庭上报系统，其可成为医疗机构上报系统的有力补充，对于改善病人的安全状况具有非常重要的意义。

［1］ O＇Connor，E．Disclosure of patient safety incidents:a comprehensive review［J］．Int JQual Health Care，2010，22(5):371 －379．

［2］ 陆秀文，徐 红，楼建华，等．影响护理人员报告给药错误的相关因素分析［J］．中华护理杂志，2011，46(6):581－583．

［3］ 张琼文，陈熹阳，周 洋，等．临床医生对病人安全的认知现状调查与分析［J］．中国循证医学杂志，2009，9(1):26－29．

［4］ Jansma，J．D．Effects on incident reporting after educating residents in patient safety:a controlled study［J］．BMC Health Serv Res，2011，11(1):335．

［5］ Schwappach，D．L．Patients＇and healthcare workers＇perceptions of a patient safety advisory［J］．Int JQual Health Care，2011，23(6):713－720．

［6］ Daniels，J．P．A human factors and surveymethodology－based design of a webbased adverse event reporting system for families［J］．Int JMed Inform，2010，79(5):339 －348．

［7］ 王力红，杨 莘，邵文利．非惩罚不良事件上报系统的建立及效果［J］．中国医院，2009，13(10):37－38．

［8］ 龙艳芳，李映兰，郭燕红．我国护理不良事件报告现况调查及分析［J］．中国护理管理，2011，11(5):16－20．