老年重症胆管炎外科手术51例诊疗体会

王高生，甘磊磊

(安徽省立医院南区急诊科，合肥230036)

·临床研究·

老年重症胆管炎外科手术51例诊疗体会

王高生，甘磊磊

(安徽省立医院南区急诊科，合肥230036)

目的 分析老年人重症急性胆管炎临床特点、手术时机及手术方式。方法 回顾性分析51例老年人重症急性胆管炎的临床资料。结果 51例老年重症急性胆管炎均手术治疗，治愈43例，死亡8例;在24 h内急诊开腹手术的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例; 11例患者经抗感染抗休克等治疗后症状体征缓解转为择期手术，全部治愈出院。结论 老年重症急性胆管炎临床表现不典型，根据患者综合情况把握手术时机及手术方式。

胆管炎;胆道外科手术;体征和症状;老年人

急性重症胆管炎是外科常见的一种极其严重的胆道感染性疾病，具有发病急、进展快、并发症多、病死率高等特点，是腹部外科中的诊治难点，而老年患者由于基础疾病多、反应性差，多合并器官功能不全，因此老年重症胆管炎患者死亡率更高，据相关文献报道死亡率高达33.6%［1］。本文对我院近5年来外科治疗的老年重症胆管炎进行回顾性分析，探讨老年重症胆管炎的临床特点、手术时机及术式的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2012年1月我院收治的老年人急性重症胆管炎患者51例，男24例，女27例，年龄60～90岁，平均69岁;发病时间3 h～3 d，有不同程度的腹痛症状40例(78%)，有恶心呕吐23例(45%)，发热35例(69%)，黄疸38例(75%)，休克16例(31%)，出现精神症状12例(24%)，上腹部压痛35例(69%)，腹肌紧张22例(43%);血白细胞计数 ＞20.0 ×109/L 28例(55%);B超发现胆总管结石胆道扩张43例(84%)，胆囊结石17例(33%)，肝内胆管结石5例(10%);部分患者合并高血压，心律失常，心功能不全，肾功能不全，糖尿病等内科疾病。

1.2 治疗方法 本组患者在入院后均给予抗休克、抗感染等治疗，在24 h内急诊手术治疗40例，其中行胆总管切开取石+T管引流术23例，行胆囊切除、胆总管切开取石+T管引流术17例;24 h后行内镜或手术治疗11例，其中行逆行胰胆管造影+十二指肠乳头切开术+网篮取石术5例，行ERCP+鼻胆管引流术3例，行腹腔镜下胆总管切开取石术+T管引流术2例，开腹行胆肠内引流术1例。术后继续给予抗感染及治疗合并症。

2 结果

治愈43例(84%)，死亡8例(16%);在24 h内急诊开腹手术的40例中治愈32例，死亡8例，其中死于感染性休克6例，死于多器官功能衰竭2例;11例患者经抗感染抗休克等治疗后症状体征缓解转为择期手术，全部治愈出院。

3 讨论

3.1 老年重症胆管炎临床特点 由于老年患者生理功能减退，代偿能力下降，多数老年急性重症胆管炎(ACST)的临床症状、体征较青壮年患者有较大的差异，根据本组病例特点总结以下几个方面:①临床表现不典型［2］，本组病例中具有典型的Charcot三联征(腹痛、黄疸、高热)的患者占69%，最突出的表现为部分患者在术中证实胆管内有高张力的脓性胆汁，但术前患者并无发热症状。②临床症状、体征与实际病理不相符。本组病例中有11例患者就诊时并无明显的腹痛，其中有2例患者术中见胆囊坏疽穿孔，但患者腹部体征却没有典型的压痛反跳痛及肌卫。③病情发展迅速，死亡率高。本组有1/3患者入院时有不同程度的休克表现，而且进展快，极易出现多器官功能障碍综合征(MODS)。本组中16例出现感染性休克的患者中死亡6例，死亡率高达37.5%，由于老年患者肝脏功能减弱，网状内皮系统功能受损，当胆管梗阻、感染、积脓时，大量内毒素进入血中引起休克，不及时治疗可导致MODS，进一步进展为多器官功能衰竭(MOSF)［3］。④合并症及术后并发症多，治疗效果差。本组51例均有不同程度的内科合并症。10例同时存在2种以上不同系统的疾病，给治疗带来很大的困难。即使在术前尽可能的治疗内科合并症，术中采用简单有效的手术方式，但是很多的老年患者还是出现严重的术后并发症如心力衰竭、大面积脑梗死、急性肾功能不全等，最终导致死亡。

3.2 手术时机的选择 老年患者ACST病情常常发展迅速，一旦发生休克死亡率显著升高，本组死亡病例8例全部是入院时或是入院后短时间内发生休克的患者。胆道减压、引流是首选的治疗方式。对于手术时机的选择不同学者有不同的意见，多数学者认为宜在胆道三联征和四、五联征之间进行手术［4］。从本组病例看，死亡的8例中，大多都是发病到住院时间超过24 h的，入院后病情已经很重，出现不同程度的休克症状，即使尽快地手术解除梗阻，但是仍不能挽救患者生命，最后死于感染性休克。本组24 h内急诊手术的另32例，发病时间均在3～24 h内，术后并发症较少，全部治愈出院。所以我们认为急诊手术时机的选择要根据患者发病时间、入院时有无休克、经过短时间的抗感染抗休克治疗后的反应以及有无绝对的手术禁忌等综合考虑，其中最为重要的还是要看有无休克发生的倾向。

3.3 手术方式的选择 本组病例中40例急诊手术主要应用胆总管切开探查+T管引流术式。胆囊视有无炎症、结石及炎症程度决定是否切除。如果患者全身情况许可，尽可能取净结石，解除梗阻。另有11例患者经抗感染抗休克治疗后，症状明显好转，转为慢诊手术，尽可能应用内镜、微创等手术方式。对于急诊手术要遵循简单、快速、有效为原则，避免复杂的手术，术中严密监护，操作侵袭小［5］。对于经过短时间抗感染抗休克治疗后无休克发生倾向，症状体征缓解明显的患者可以选择择期手术或是选择内镜、腹腔镜等治疗方式，可最大化的减少术后并发症，提高治愈率，减少复发的可能性。但是不可盲目观察，以防错失手术时机。挽救患者的生命才是最重要的。

［1］ Fenyo G，Boijsen M，Encochsson L，et al.Acute abdomen calls for considerable care resouces.Analysis of 3727 inpatients in the county of Stockholm during the first quarter of 1995［J］.Lakartidningen，2000，97(37):4008-4012.

［2］ 姚华.老年急性重症胆管炎外科治疗体会［J］.内蒙古医学杂志杂志，2011，4(43):483-484.

［3］ 谭毓铨.现代肝胆胰脾外科［M］.长春:吉林科学技术出版社，1992:180-182.

［4］ 朱平仔，沈卫祖.48例老年重症胆管炎临床分析［J］.肝胆胰外科杂志，2007，19(1):51-52.

［5］ 邱显玉，何伦新，雷晋平.重症胆管炎诊断及手术时机探讨［J］.中国普通外科杂志，2007，16(2):192-193.

R657.45

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10.3969/J.issn.1672-6790.2012.06.025

2012-07-11)

王高生，副主任医师，E-mail:wgs2108@126.com