胃癌腹腔镜下全胃切除术57例

姜洪伟 何玉宝 李海军 梁 越 王 举 (内蒙古自治区人民医院胃肠外科，内蒙古 呼和浩特 0007)

胃癌腹腔镜下全胃切除术57例

姜洪伟 何玉宝1李海军 梁 越 王 举 (内蒙古自治区人民医院胃肠外科，内蒙古 呼和浩特 010017)

胃癌;腹腔镜;全胃切除术

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，腹腔镜治疗早期胃癌已经得到广泛应用〔1〕。2011年6月至2012年8月我院行57例腹腔镜下全胃切除术(LATG)。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组57例胃癌患，男36例，女21例。年龄22～79〔平均(54.1±14.6)〕岁;体重指数(BMI)15～28〔平均(19.2±4.8)〕kg/m2;31例(54.4%)有合并疾病，其中心血管疾病15例(26.3%)，肺部疾病6例(10.5%)，糖尿病8例(14.0%)，肝病4例(7.0%)，其他7例(12.3%);5例(8.8%)合并2种以上疾病，最常见的是高血压。8例(14.0%)既往有腹部手术史，2例有上消化道手术史，2例有下消化道手术史，4例有妇产科手术史。

病例选择标准：经胃镜下取病理证实诊断。术前腹部增强CT排除明确远处转移及后腹膜淋巴结肿大，且患者及家属同意行完全腹腔镜胃癌根治术。术前检查排除有严重心肺疾患无法耐受全麻者。

1.2 病理特征

术后病理标本直径0.3～14.1 cm，平均(4.7±3.2)cm，肿物位于胃部上中1/3处29例(50.9%)，中1/3处22例(38.6%)，下1/3处4例(7.0%)，2例(3.5%)存在两个部位以上病变。41例(71.9%)表面凹陷，12例(21.1%)表面平坦，4例(7.0%)表面隆起。33例(57.9%)低度分化或者未分化型，24例(42.1%)为高度或者中度分化型。根据TNM分期，41例(71.9%)为T1，12例(21.1%)为T2，4例(7.0%)为 T3。39例(68.4%)为 N0，11例(19.3%)为N1，6例(10.5%) 为 N2，1例(1.8%) 为 N3。56例(98.2%)没有远处转移，1例(1.8%)出现肝脏转移。49例(86.0%)分期为Ⅰ期，4例(7.0%)为Ⅱ期，2例(3.5%)为Ⅲ期，2例(3.5%)为Ⅳ期。

1.3 方法

全麻后，患者仰卧位，双下肢外展45°。首先在脐周切口，置入直径10 mm Trocar，气腹压力约10～14 mmHg，然后在腹腔镜直视下置入3或4个Trocar。通过脐周置入腹腔镜为30°。在横结肠中点用超声刀将大网膜横断，距离最低点在脾的胃网膜弓约4～5 cm。用止血钳或者超声刀分离暴露胃网膜左动静脉根部血管，上钛夹后切断。用超声刀切断胃大弯侧穿动脉，分离结肠系膜。暴露胰头区域后，从胃网膜右动静脉根部分别上钛夹后切断。暴露胃右动脉，在其根部上钛夹并切断。切断肝十二指肠韧带前部利于清扫淋巴结。利用腹腔镜下ATG45吻合器距幽门远端1～2 cm切断十二指肠。清扫肝动脉、脾周围动脉、腹腔干动脉周围淋巴结。暴露胃左动脉，上钛夹后切断，利于清扫胃左动脉周围淋巴结(第7组淋巴结)。沿胃小弯向上至胃食管吻合口清扫胃周围淋巴结。

食管空肠吻合重建方式为Roux-en-Y食管空肠吻合或者空肠直接吻合。根据术者经验采用外翻或者内翻吻合方式。与开腹相似，Roux-en-Y食管空肠吻合采用环形吻合器。在外翻吻合病例中，腹腔镜下在腹部左上方或者中上方做小切口，将空肠从小切口脱出。切割器横断食管，食管空肠吻合采用外翻吻合。环形吻合器的头部放入食管断端，准备空肠Roux-en-Y吻合器，用环形吻合器行食管断端的端侧吻合。关闭空肠残端，空肠间吻合后放回腹腔。所有的吻合均为外翻吻合。在内翻吻合病例，用血管内切割器切断远端食管，横断食管，然后用吻合器，然后将吻合器的头部放入食管断端。通过小切口，关闭的空肠切除并且横断。环形吻合器的柄放入空肠，然后内翻方式用环形钉合器行食管空肠吻合。与外翻方式相同，处理空肠后放回腹腔。通过横结肠系膜将关闭的空肠通过腹部小切口外置。距离Treitz韧带远端20 cm准备空肠。十二指肠空肠吻合行端端吻合。将环形钉合器柄在空肠系膜对侧放入空肠，通过相邻断端，外翻方式行食管空肠端侧吻合。食管空肠吻合后，关闭腹部小切口，在气腹下冲洗并观察术野。在吻合口附近放置1或2个引流管后关闭套管切口。

2 结果

手术时间为207～571 min，平均(294.3±107.4)min，2例(3.5%)患者因术中出血中转开腹手术。57例LATG患者中46例(80.7%)行Roux-en-Y食管空肠吻合，42例(73.7%)外翻吻合，4例(7.0%)内翻吻合，3例(5.3%)患者行空肠内置(外翻吻合)。清扫淋巴结为11～53枚，平均23.1枚。49例(86.0%)淋巴结清扫范围为D2，8例(14.0%)淋巴结清扫范围为D1。5例(8.8%)同时行其他器官手术，3例行胆囊切除术，1例行脾切除术，1例行卵巢切除术。

围术期没有死亡病例。13例(22.8%)出现术后并发症，其中3例(5.3%)合并2种以上并发症，3例(3.5%)切口血肿;2例(3.5%)切口感染;2例(3.5%)出现食管空肠吻合口漏，1例(1.8%)行吻合口漏修补手术后治愈，1例(1.8%)通过禁食水、胃管鼻饲保守治疗后治愈;2例(3.5%)出现吻合口狭窄，2例(3.5%)出现肺部并发症;1例(1.8%)发生肠梗阻;1例(1.8%)出现胰腺炎;其他并发症4例(7.0%)。术后排气时间(4.1±2.2)d，进食半流食时间(6.4±3.5)d，术后住院时间8～124〔平均(16.4±14.2)〕d。随着术后并发症的出现，住院时间明显增加(无并发症患者平均住院时间为11.2 d，而有并发症患者平均住院时间为29.7 d)。57例随访11～79个月，平均26.2个月。

3年总体生存率为96.5%，5例随访期间死亡，均死于胃癌转移(3例腹膜转移，1例骨转移，1例肝转移)。3年无病生存率为91.2%。LATG术后复发时间为47个月。6例(10.5%)术后复发、转移，腹腔复发2例，局部淋巴结复发1例，骨转移、卵巢转移和肝转移各1例。

3 讨论

自从1991年第1例腹腔镜胃癌手术开始，腹腔镜下胃部手术作为早期胃癌治疗手段的观点逐渐被接受，最近关于LATG的报道越来越多〔2，3〕。LATG尤其适合位于上中1/3的病灶〔4〕。尽管对于腹腔镜治疗胃癌是否彻底存在怀疑，但是，很多学者已经证实大部分腹腔镜下远端胃切除患者和小部分LATG患者腹腔镜手术是安全可靠的〔5〕。LATG手术难度相对高，因为它要求清扫脾门淋巴结、胃短动脉淋巴结，全胃切除后行食管空肠吻合。LATG术前行腹部CT检查和内镜超声检查评价侵犯深度，利于选择早期胃癌(T1N0M0，T1N1M0，T2N0M0)作为LATG手术指征。Tanimura等〔6〕报道了上部胃癌的LAG研究结果，平均LATG手术时间为285 min，平均住院时间为15.4 d，与本研究相似。Lang等〔7〕报道1 114例OTG患者，术后并发症发生率为30.4%(339/1 114)，而其他研究报道OTG术后并发症发生率为13% ～14%〔8〕。

总之，LATG从手术时间、出血量、进食时间、下床活动时间、住院时间方面均优于开放手术。腹腔镜下操作由于视野的放大作用和超声刀良好的止血分离效果，在清扫的过程中可以更清晰地辨认血管及其分支、血管和周围组织的间隙，使暴露更完全、视野更清晰、解剖更便捷。因此，LATG治疗胃癌安全可行。

1 徐关根，陶 锋，许国权.腹腔镜胃癌D2根治术治疗进展期胃癌48例〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2011;17(3)：247-50.

2 王 枫，周 东，陈 夏，等.腹腔镜辅助与开腹胃癌根治术的配对设计队列研究〔J〕.腹腔镜外科杂志，2009;14(9)：649-53.

3 李 俊，谭忆广，周志涛，等.腹腔镜胃癌根治手术的临床研究〔J〕.现代预防医学，2011;38(9)：1762-4.

4 Otsuka K，Murakami M，Aoki T，et al.Minimally invasive treatment of stomach cancer〔J〕.Cancer J，2005;11(1)：11-25.

5 Pugliese R，Maggioni D，Sansonna F，et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma〔J〕.Surg Endosc，2007;21(6)：21-7.

6 Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic gastrectomy with regional lymph node dissection for upper gastric cancer〔J〕.Br J Surg，2007;94(2)：204-7.

7 Lang H，Piso P，Stukenborg C，et al.Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma〔J〕.Eur J Surg Oncol，2000;26(2)：168-71.

8 Kim JH，Park SS，Kim J，et al.Surgical outcomes for gastric cancer in the upper third of the stomach〔J〕.World J Surg，2006;30(10)：1870-6.

R735.2 〔

A

1005-9202(2012)23-5318-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.23.120

1 北京市垂杨柳医院

姜洪伟(1976-)，男，博士，副主任医师，主要从事乳腺、甲状腺、胃肠道肿瘤外科治疗研究。

〔2012-03-26收稿 2012-05-08修回〕

(编辑 袁左鸣)