单人调剂处方的风险防范实例分析

张建民，刘 涛，许亚辉（河南开封市第一人民医院药剂科，河南开封 475000）

随着新“医改”政策的实施，医院患者就诊人数急剧上升，很多医院已将门诊药房延长工作时间，住院药房24小时运营，急诊药房更是日夜不间断地供应药品。医院药房在非正常工作时间（特别是夜间），由于受到人员的限制，一般只有1名药师值班。因处方调剂不能经过双人审核，其调剂的风险较大，并且这种风险是目前乃至今后相当长一段时期内都存在的问题，如何进行相关风险防范无疑是值班药师最为关注的。为此，笔者根据我院发生的单人调剂处方所致纠纷的典型病例，探讨如何防范或降低单人调剂处方的风险。

1 实例与分析

1.1 服务观念引起的风险

实例1。某日凌晨，值班药师在急诊药房进行处方调剂时，突然院内电话响起，值班药师暂停调剂接听电话，取药患者家属情绪激动，认为因值班药师接听电话造成取药时间过长，影响了患者的治疗，随即患者家属对药师进行语言攻击；药师进行语言反击后，患者家属闯入急诊药房，并对药师进行人身威胁，后经院总值班人员进行调解，事件平息。

分析此实例中药师的表现，作为急诊药房的值班药师，在接电话与处方调剂2项的选择上确有不当。首先，正确、及时地调剂处方是值班药师的首要责任，接听电话是排在其次的任务；其次，药师在受到语言攻击后不应该采取激化矛盾的言语反击措施；最后，药师更不应该打开急诊药房之门让患者家属进入药房。归结其主要原因是值班药师的服务观念不强，没有明确将自己摆在医疗服务方的位置上，更没有“一切为了患者健康”的服务理念。

1.2 处方调剂错误引起的风险

实例2。某日凌晨2点左右，患者因酒精中毒到急诊科就诊，处方中开出奥美拉唑注射液，由于药师夜间调剂时疲劳，误取奥拉西坦注射液给予患者家属。在护士配制液体、审核时发现此调剂错误，护士让患者家属自行到药房调换，患者及家属到药房吵闹、谩骂并要求赔偿。

分析此实例，急诊药房仅1名药师值班，无法进行双人复核，其处方调剂的风险相当大。“四查十对”是《处方管理办法》对处方调剂的法规性要求，严格按照要求的“四查十对”确实可以避免调剂错误，但在患者危重、家属焦急的等待中，于短时间内完全做到对处方审核、调剂的“四查十对”不是一件容易的事情。如何避免处方调剂错误，降低由处方调剂错误引起的风险是目前困扰广大药师的一个难题。本文认为一名值班药师在进行调剂工作时不仅要做到细心、专心，还需要一些适当的工作技巧、合适的工作流程方能降低调剂风险。

本实例没有酿成事故是因为护士的再次审核发挥了作用，从中可以看出，“医、药”、“护、药”再次审核在防范单人调剂处方风险时作用是非常重要的。

1.3 药学知识缺乏引起的咨询风险

实例3。某日凌晨1点左右，患者因呕吐就诊，医师给予溴米那普鲁卡因注射液等处方药进行治疗。患者家属凭处方取药时，值班药师正在急诊药房进行半夜加餐。取药时药师的行动较慢，患者家属面带不悦。药品调剂完成后，家属咨询溴米那普鲁卡因注射液的用途，药师随口回答治疗发热。因患者不发热，加之患者家属对之前药师的缓慢行动心存芥蒂且认为药价过高，遂以患者不发热、药房取错药为由对药师、医师大声责骂并要求投诉。

分析此实例，显然本例中药师的药学知识错误是一个导火索，药师的服务态度有所怠慢、患者认为药价过高可能是引起此纠纷的根本原因。溴米那普鲁卡因是临床应用已有数十年的老药，其可以治疗神经性呕吐、妊娠呕吐和晕车、胃痉挛所致呕吐。“溴米那普鲁卡因治疗发热”的回答暴露了药师的药学知识不足。《处方管理办法》要求药师应利用自己的知识为患者提供用药指导，如果药师没有以正确的药学知识给予合理的指导，也会增加调剂的风险，引起纠纷。

1.4 不良工作习惯引起的风险

实例4。某日下午6点左右，1名老年患者因就诊时间过长到门诊药房取药时已到下班时间，而当时只有1名值班药师单独调剂处方。药品调剂后，患者将药品放入手提袋中。第2天该患者家属到医院投诉：患者一次性服用螺内酯片8片，一夜小便7次，半夜呼“120”入我院急诊救治。查找患者所取药品处方中没有螺内酯片，经药师回忆，可能是药师在给予患者口服药时没有及时清理调剂台，错将前一位患者遗留的螺内酯片发给了此患者。

分析此实例，是由于此药师没有养成良好的调剂习惯和卫生习惯引起的。所谓习惯是指是通过人们接触某种情况而逐渐适应并长期逐渐养成的、一时不容易改变的行为、生活方式等。在单人调剂处方时药师的某些习惯可能存在调剂风险。良好的调剂习惯（如：“四查十对”、书写注射证、书写用法、清查药柜药品和检查有效期等）和卫生习惯（如：每次调剂前、后清理调剂台，检查药品摆放顺序等）能减少患者用药错误，减少将失效药品或相似药品发放给患者的错误，从而降低调剂风险。

2 方法与建议

2.1 药师转变服务观念

从实例1中分析，值班药师的这种先接电话后取药的工作方式暴露了其服务观念的不足。作为一名值班药师应该及时、准确为患者提供药品调剂服务，这种服务观念应贯彻到药师的具体调剂工作中，即在为患者调剂药品时，无论出现任何与本调剂无关情况，药师都应先调剂药品，后交代或书写用法，而不能随意打断、停顿调剂过程，让患者等待。根据张抗怀等[1]对医院药房服务满意度的调查结果，患者对药师的负面评价多集中于服务态度上，体现在工作中即语言生硬、态度傲慢、动作迟缓、自以为是、遇到纠纷不让步等。针对此类情况，建议加强换位思考教育及服务观念转变教育，经常提醒药师注意自己的服务态度，采取不激化矛盾的方法解决问题。出现问题首先控制好自己的情绪，因为药师的不良情绪会引起调剂出现差错[2]，导致药师处于非常不利的境地。所以，转变观念、理解患者、改善态度是防范医院药房中单人调剂处方风险的关键一步。但对某些素质不高的患者无理取闹的情况，药房或个人也应该采取适宜的方式，如：通知院保卫科或报警等措施使提供服务的药师不至于受到伤害。因药学服务引起的风险一般是可以避免的，所以采取换位思考教育为主、处罚为辅双结合的方法可以预防、回避此类风险。

2.2 采用“双容器”取药法调剂药品

实例2所致风险是由于药师调剂错误引起的。调剂正确是对一名药师最基本、最简单的要求，但长期达到这一最简单的要求却是非常困难的。据报道[3，4]，建立独立的核对方式或复核方式和差错报告制度可有效地发现错误，减少药疗差错的发生。但1名值班药师通常只能进行自我核对。本文认为采取“双容器”取药法调剂药品即可对药品进行有效复核。双容器取药法：准备A、B 2个容器（如：盆、筐等），审核处方合格后将调剂的药品放入A容器中，利用A容器将药品放置于调剂台上后，按照处方顺序将药品从A容器中逐个核对后转移到B容器中，也就是进行药品再次复核，经B容器向患者发放药品。通过此“双容器”的方法可以降低或预防调剂风险。调剂注射用药品时，建议先书写注射证，然后按照注射证调剂药品到A容器，再按照处方将A容器内药物逐个转移至B容器，经B容器向患者发放药品。此法对注射用药品采取了2种复核方法（处方与注射证复核、A容器与B容器复核）。根据我院经验，这是一种比较简单易行、安全的方法。

2.3 加强药学知识的学习

在《处方管理办法》的第三十一、三十三条中均要求药师在调剂处方时需对患者进行安全用药指导和用药交代。作为一名药师，应用所学医学、药学知识为患者提供用药指导、解答患者问题是应尽的责任，也是法规对药师提出的要求。若要担当起此责任，需要药师不断学习医学、药学知识。实例3中药师的“溴米那普鲁卡因治疗发热”回答暴露了该药师对溴米那普鲁卡因的适应证掌握不牢固或者学习不足，也从另一方面说明药房的业务学习有所松懈。针对此类风险建议增加药师业务学习和与患者沟通能力的培养，特别是应从增加学习方法的多样性着手，重在培养广大药师的学习积极性和自觉性。例如：开展药品说明书讲解比赛、处方点评比赛等。加强药学知识的学习也是有效地降低调剂风险的措施之一。

2.4 培养良好调剂与卫生习惯

良好的调剂习惯与卫生习惯能够降低调剂风险，但如何培养这些良好的习惯是比较棘手的问题。建议采取不定期检查的方法督促良好习惯的建立。检查中曾发现：调剂台上药品摆放混乱、调剂剩余药品不及时准确归位、药柜内不同药品混放、三磷酸腺苷注射液错放在雷尼替丁注射液盒中、10 mL碳酸氢钠注射液错放入10 mL生理盐水盒中等多种不良现象。建议每周、每月随毒、麻、精神药品检查的同时检查值班药师的调剂习惯，检查药品有效期排放顺序、注射证书写情况等方面，找出不良习惯，以利改正，促进良好习惯的形成。

2.5 配备适当的硬件

从药品混放的原因分析，即可能是药师的不良习惯造成，也可能是硬件设施不足造成，所以应提供适当的硬件设施，如大小合适的药品摆放柜、产品展示柜、冷藏柜等以合理放置药品，避免相似药品的混放，保证生物药品冷藏等。据有关文章报道[5，6]，外形、包装近似药品调剂错误时有发生。合理的硬件设施能保证将易误调剂的药品分开放置，如将需冷藏药品放置于冷藏柜，毒性药品、高危药品专柜存放等。

2.6 加强“医、护”审核

一般注射药品的治疗过程是医师处方、药师调剂、护士用药3个步骤，开展跨专业的“医、药”、“护、药”核对等双核对即是进行了独立的双核对，可以有效减少处方调剂错误引起的纠纷，自然降低了处方调剂的风险。注射证是较好的提醒“医、护”开展跨专业复核凭证。由于许多患者取药后习惯到医师处询问用法，有了注射证，医师就可按照注射证核对调剂的正确性和处方药物的正确性。有时存在着病历中记载的药品与处方中药品不同的情况，注射证也可以避免此类纠纷。护士一般按照注射证或联网计算机核对用药医嘱，从临床实践中发现，有很多时候护士不愿从计算机上核对医嘱，更倾向于按照注射证核对药品，所以药师在发出注射用药品时一定要书写注射证，以方便护士按照注射证核对医嘱，从而降低了单人调剂风险，发挥了“医、药、护”共同防范调剂风险的作用。目前，我院制定了“无注射证护士不得给予患者注射”的规定。

3 讨论

单人调剂处方的风险大于双人调剂处方。单从值班药师的角度讲，首先药师应树立起全心为患者的理念，端正服务态度，在调剂过程中沉着冷静，不受取药者情绪的影响，不和其他人说话或聊天，集中精力，以保证调剂正确。回答患者问题时注意自己的语言。如，收方时友善注视对方，做手势时四指并拢，使用基本服务用语“您的药齐了”等[7]。如果药师在发生调剂差错后语气和缓，积极地采取措施，化解矛盾，为患者解决问题，药患纠纷的负面影响是可以降到最低限度的[8]；若药师调剂处方动作缓慢、语气生硬、心不在焉，自然会增加药患纠纷的风险。

其次，正确调剂的核心是精湛的药学技术。医院药学的技术不仅包括书本上的药学知识，还有调剂的速度、回答咨询的能力、药品的贮藏知识、带教能力等多方面内容。作为一名单独值班的药师，应熟悉本药房常用药品的作用、用法、用量、不良反应、注意事项、配伍禁忌以及放置位置等，以便准确、迅速地为患者调剂和提供正确、详细的用药指导。目前，医院内的药师存在着学习动力不足、主动性不佳、认为学习的用途不大等现象，这些问题严重制约着药学事业的发展。药学知识的匮乏、陈旧可能会增加药师调剂处方时出现调剂错误或解释不当的风险。所以，一名合格的药师不仅要学习新的医药学知识，还要吸取其他药师曾经出现的调剂差错教训。

养成良好的工作、卫生、学习和交流习惯，是提高药学人员综合素质的重要手段，应是一个常抓不懈的工作，这些习惯被称为药学习惯[9]。良好药学习惯的培养可以提高药学人员的服务水平，对一些年轻药师可以起到保障和规范作用。对良好药学习惯的建立需要切实可行的制度制约及不断教育和强化，培养良好的习惯也是降低单人调剂处方的风险的措施之一。

从广义上讲，防范医院药房单人处方调剂的风险还需要建立起和谐的“医、药、护”协作关系。据有关文献报道，在无双核对情况下，发药差错率为3%；在双核对后，发药差错率下降为0.05%[10]。说明在工作中启动“医、药、护”三者间的双核对关系对防范单人处方调剂的风险有较大帮助。

虽然目前有提供扫描系统、医院信息系统（HIS）中嵌入药品外观提示等较高级方法可以降低此类风险[11]，但对于全国大多数医院，财力支持尚显不足，推广尚有难度；也有些医院采用了自动化调剂系统[12]，但药品的最终调剂是经过药师的手发放给患者及其家属的。药师若能认真执行“四查十对”确可预防调剂风险，但针对药房单人调剂处方且患者病情紧急的情况，按照“四查十对”的要求运用一些简便易行的办法（如“双容器”取药法）、制定一些可操作性强技术规范、培养良好的习惯并以制度形式确保每名药师执行，医院药房单人调剂处方的风险也是能够防范或降低的。

[1]张抗怀，杨世民.消费者对医院药房服务满意度的调查研究[J].中国药房，2005，16（7）：506.

[2]张友春.医院药房调剂差错的心理学机制浅析[J].中国药师，2009，12（4）：525.

[3]胡晋红，蔡 溱.药物治疗中核对过程对药疗差错发生的影响[J].中国药房，2005，16（7）：551.

[4]王景田.浅谈药学服务中的纠纷及预防[J].中国药房，2006，17（4）：309.

[5]国玉芝，张大伟，张志国.急诊药房药品差错发生原因分析及对策[J].黑龙江医药科学，2010，33（3）：75.

[6]张志伟，曹 岸，于晓菲.我院药房调剂中的差错分析及对策[J].实用药物与临床，2008，11（3）：198.

[7]杨 晓，苏稼航，张俊娟.门诊调剂工作浅谈[J].中国医院药学杂志，2006，26（10）：1 300.

[8]张 莉，王怀冲，陶 静，等.急诊药房药患纠纷原因分析及处理[J].中国药房，2005，16（21）：1 626.

[9]李 静，孙 伟，刘玉爱，等.培养药师良好药学习惯的实践与体会[J].中国药房，2008，19（2）：159.

[10]薛秀清，黄光荣.双重核对与用药疏失[J].现代医药卫生，2006，22（1）：140.

[11]蒋 昆，陈香礼，王炳康.对“军卫1号”门诊发药流程的一些改进[J].医学信息，2005，18（11）：1 445.