脑卒中患者的社区康复护理指导

2012-01-26孙丽婷

中国医药指南 2012年11期

孙丽婷

（上海市普陀区桃浦社区卫生服务中心，上海 200331）

随着人们生活水平的提高，脑血管疾病已成为严重危害人类健康的常见多发病，是导致人类死亡的三大主要疾病之一。社区护理工作在脑卒中治疗中占有重要地位，是促进病情好转的重要环节。脑血管疾病又称脑卒中[1]，是由各种不同病因导致的在脑血管壁的病变或血流障碍基础上发生的脑功能障碍。随着我国老年人口比例不断增加，脑卒中发病率约120/10万～180/10万，病死率约为60/10万～120/10万，病后存活的600万患者中，残障率高达75%[2]严重影响了患者的生活质量，并给社会和家庭带来了承重和负担。我国进入老龄化社会，脑卒中的发病率逐年递增[3]，Kaarisalo等[4]研究发现糖尿患者与非糖尿患者相比，脑卒中后4周的病死率和致残率均明显增高。Marini等[5]层研究房颤和脑卒中预后的关系中发现，有房颤的脑卒中患者1年再发比率显著高于房颤者，2个月随访提示有房颤的患者预后也明显比无房颤者要差。因而脑卒中患者的患者因为没有得到优质的护理而影响预后护理显得很为重要。我们总结了具体的指导方法，现报道如下。

1 健康宣教

随着医学模式的转变，健康教育显得尤为重要，甚至健康教育水平已成为评价医院医疗服务水平的重要指标。胡红辉[6]实施的健康教育如下：①根据患者年龄、职业、文化层次不同，采取不同的方法进行健康教育，用通俗易懂的语言耐心讲解疾病的发生、发展、转归及康复训练等知识。②督促根据入院评估结果制定健教方案，围绕计划进行健教方案的实施，中途反复评价，调整键教方案。③健教健康教育做得好坏与护理质量的高低在某种程度上呈正相关[7]。总而言之，实施健康教育的最终好处是护理质量的提高和患者疾病的早日康复。

2 心理护理

脑卒中因发病迅速病程长，致残率高，恢复期长的特点，患者极易产生特殊的心理压力，表现为恐惧、发怒、猜疑、悲观、抑郁和社会隔离感等心理行为反应，因此，对患者不能只偏重于瘫痪肢体的药物治疗，还要根据患者不同的心理特点进行早期心理干预[8]。如能帮助患者通过学会控制情绪反应的模式改变脑的功能，其效果不亚于药物治疗。医护人员应经常深入病房与患者谈心，以了解患者的心理障碍，克服各种负性情绪。在谈心过程中医护人员态度要诚恳亲切、有耐心，加之良好的医德和优质的技术，使患者在心理上获得信任感和安全感。护理人员应积极为患者提供脑卒中的宣传资料，介绍医院的治疗条件和技术水平，适时对患者的病情给予符合实际的分析，明确答复患者提出的有关病情的问题，客观的介绍疾病的治疗进展情况，启发患者对疾病的正确认识，树立战胜疾病的信心。

3 饮食护理

根据患者是否有糖尿病、高血压、心脏病、肾病等不同的情况，遵医嘱给饮食。一般给一些易咀嚼、易消化、营养丰富的粗纤维食物。嘱咐其多饮水促进肠蠕动。注意食物的色、香、味，使患者有良好的食欲。

4 功能训练

4.1 肢体功能训练

4.1.1 按摩

在活动前进行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩时应从肢体近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢到快，反复按摩[9]。

4.1.2 被动活动

应在全关节范围内活动上下肢关节，从大关节到小关节，从近端关节到远端关节进行，每天2～3次。被动活动应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动，防止肩关节挛缩疼痛[10]。

4.1.3 主动活动

当患者神志清楚，生命体征平稳后应及时开展床上的主动运动，以利于肢体功能恢复。常见的方法为：Bobarth握手，桥式运动，床上移行等。训练有简单到复杂，着重训练瘫痪肢体和软弱肌群。

4.2 语言功能训练

对语言障碍者可采用示教、模仿等进行发音器官的训练[11]。从简单发音开始，单字、单词、短语到日常用语、简单对话或给患者听喜欢的音乐、广播，逐步训练。语言训练是个复杂的过程，需患者、家属与护理人员共同努力，循序渐进，不能急于求成。

5 并发症的观察与护理

5.1 肺部感染

肺部感染为脑卒中最常见、最严重的并发症之一，是影响患者预后的重要因素，部分患者甚至直接死于该并发症。[12]有资料显示急性脑卒中后合并肺部感染率为31.09%，而且[13]合并肺部感染的原因很多，[14]例如：患者自身因素；侵袭性治疗护理操作及人工气道因素；药物因素；其他影响因素。护理时应注意：①脑卒中患者由于脑水肿常可出现呕吐，我们应让患者取侧位或仰卧位，头偏向一侧，防止误吸；②保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背。痰液黏稠不易咳出者可予以雾化吸入；②保持病室空气新鲜，经常开窗通风，室温20～22℃，湿度60%～70%，每日进行有效的空气消毒[15]。加强营养支持，饮食应富含优质蛋白质，高维生素，并注意饮食卫生，以提高机体的抵抗力。

5.2 吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，不但使患者摄入的营养成分减少，导致营养不良，而且与肺部感染有关，是直接影响卒中病死率的独立因素[16]。有研究显示，卒中后康复结果与营养状况有关，其中低蛋白血症不仅延长了卒中患者的住院时间，而且将导致免疫功能减退，甚至导致机体血液动力学变化[17]。卒中后机体可能存在一种恶性循环：卒中—神经功能缺损—营养状况恶化—神经功能康复延迟、感染并发症—营养状况进一步恶化[18]。护理干预的目的就是中断这一恶性循环。因此正确评估脑卒中患者的吞咽障碍，选择有效营养支持及吞咽功能的训练，可大大降低肺部感染及营养不良性低蛋白血症的发生率。金鹤[19]对吞咽障碍患者采取的进食程序为：糜状食物加糊状液体；碎状食物加浓液；正常食物加稀液。其中需注意药物需碾碎调成糊状方可喂食。患者应进冷食，而且提倡少量多餐。脑卒中患者将食物放在口腔的健侧后部可获得良好效果。针对不同的患者应采取不同的进食体位，以防止误吸。结果表明经过护理干预后89例脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者与去年同期收治的76例同类疾病自然康复患者在出院时吞咽状况比较，前者的进食比例明显高于后者。这说明脑卒中后对吞咽障碍给予正确的护理干预是有益的，也是必然的。

5.3 褥疮

褥疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，不能供给皮肤及皮下组织所需营养，以局部失去正常功能而形成溃烂和坏死[20]。全体医务人员充分认识褥疮对患者身心的影响是预防褥疮的基础。我们应该应用循证护理提高判断能力、观察力、理解力及工作技能。实践证明在褥疮预防上最好的方法是避免一定部位长期受压而进行体位交换，所以需要每2小时变换一次体位[21]，待病情稳定后可增加翻身次数。对骶尾部及髋部同时并发褥疮的使用气圈，足跟、踝部的小疮面使用自制小棉圈垫起，以减轻局部压力[22]。

6 小结

我们所提出的康复护理指导具有一定的可行性，但肯定有不足之处，还需要积累经验，不断完善，是这项工作更具有普遍适用性，为广大患者的康复尽一份绵力。

[1]姚景鹏.内科护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:544.

[2]苏长海.神经病学(二)[M].北京:人民军医出版社,2003:100.

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[7]王亚萍.运用护理程序对脑卒中患者实施健康教育[J].实用医技杂志,2006,13(12):2161.

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