TURP术中血气分析及离子监测对水中毒的判定

曹熙汉

（锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001）

经尿道前列腺电切术（TURP）的患者多为高龄、一般状态较差，常合并高血压、心血管疾病、糖尿病等，不能耐受较大手术，术中可能发生严重的并发症，麻醉处理有一定的特殊性。从2011年2月至2011年10月我们对60例TURP患者实施了术中血气分析及离子监测，监测结果提示了TURP水中毒的发生、发展，麻醉处理是否得当的参考依据。

1 资料与方法

本组60个病例，最大年龄88岁，最小64岁，平均74岁。麻醉ASA分级Ⅱ级79%，Ⅲ级17%，Ⅳ级4%。手术时间最长5小时45分，最短1小时15分，平均4小时19分。本组病例分别在术前、术中、术后检测PH、BE、K+、Na+、CI－、Ca2+、Hb、HCT，并辅以AMP、CVP等血流动力学监测。

2 结 果

2.1 血气分析及离子变化

PH术后比术前下降（0.06±0.012），BE下降（2±0.025），K+下降（0.4±0.033），Na+下降（9±0.07），Ca2+下降（0.1±0.011）。

2.2 血液检测

Hb下降（19±0.69）g/L，HCT下降（0.6±0.04）%。

2.3 血流动力学监测

MAP下降（15±0.9）kPa，CVP上升（2±0.4）cmH2O。

2.4 TURP患者有不同程度的酸中毒，低钠血症，低钾血症，失血或稀释性贫血，以及血流动力学监测提示的低血压和负荷增加。检测结果提示，60例患者在手术期间变化显著，应从新认识水中毒的严重性及其危害程度。

3 讨 论

发生水中毒的原因：①生理解剖特点（前列腺富含静脉窦）。②冲洗液吸收的量、速度、种类与水中毒密切相关。③手术期间患者是否处于清醒状态非常关键。

可由水中毒引发的并发症：①稀释性贫血。②稀释性低钠血症。③循环过度负荷。④急性肺水肿。⑤极易掩盖的失血。⑥CNS并发症。

TURP首选连续硬膜外阻滞，选择L2～3或L3～4间隙穿刺，向骶端置管，麻醉平面控制在T10以下。有椎管内麻醉禁忌，存在严重循环、呼吸功能不全，患者不愿椎管内麻醉时，可选全身麻醉。

TURP要求术中以灌洗液充满膀胱，使视野清晰，并需不断地冲洗。灌洗液必须是不导电的非电解质液，避免影响膀胱、电灼器、电刀等的效能，并防止意外电击事故。常用的灌洗液为等渗的5%葡萄糖、0.9%盐水，3%～5%甘露醇等液体。过去曾用蒸溜水，由于大量水的吸收导致稀释性低钠血症，红细胞破裂，出现中枢神经系统症状，如思维混乱、惊厥，甚至昏迷，现已不再使用。

前列腺的静脉窦很丰富，TURP时，不可避免吸收灌洗液。灌洗液容器的高度决定灌洗液进入静脉窦的静水压，与吸收的速度有关。手术时间与灌洗液吸收的量呈正比，电切时每分钟可吸收10～30mL，通常认为1h以内的手术比较安全。有些患者2h内可吸收6～8L，将产生严重的并发症。患者是否出现因吸收灌洗液而出现并发症取决于液体吸收的量、速度和种类。大量的灌洗液吸收入循环将导致水中毒、稀释性低钠血症、循环过荷、急性肺水肿，并出现CNS功能紊乱。因此，术中严密监测十分重要。

硬膜外阻滞期间保证患者清醒状态具有重要意义，通过观察患者神志的变化，由患者主观判断以评估病情。麻醉期间严密监测血流动力学变化，间断测定中心静脉压和电解质，以便及时发现和处理水中毒、稀释性低钠血症、循环过度负荷、急性肺水肿等并发症。出现水中毒征象时应及时利尿，血钠过低（＜120mmol/L）时，可补充3%～10%的高张氯化钠。

术中血浆胶体渗透压的测定很困难，为保证胶体渗透压的相对稳定，入量应充分考虑液体的成分，根据离子监测结果合理进行补充。我们的体会是胶体液的入量应多于晶体液，其理由是较高的血浆胶体渗透压可以消除可能发生的水中毒。

需要指出的是TURP时常发生显著失血，而且失血量评估较为困难。手术时常用大量的灌洗液10～20L，创面不断渗血，灌洗液进入循环，通过循环状态很难及时准确评估失血量。血压下降时常预示失血量相当可观，应及时输血。术中宜间断测定Hb及HCT以指导合理补血。