记忆合金髌骨爪内固定治疗严重粉碎性髌骨骨折

陶金国 卢 刚 詹友达 尚春艳* 李洪兵 谢 勇 李 懿 李 立

（云南泸西县人民医院骨科，云南 泸西 652400）

髌骨骨折属关节内骨折，大部分骨折是由直接及间接暴力联合所致。造成的影响为伸膝装置连续性丧失及潜在髌骨关节适配。骨折移位＞2～3mm，关节面不平整超过2mm者均需要手术治疗，手术时若对位不良将造成关节严重功能障碍，由于股四头肌的强大拉力使其复位固定均较困难，故治疗方法甚多，以往常规固定方式术后常造成术后膝关节僵硬者较多见。笔者在临床工作中应用髌骨爪治疗髌骨严重粉碎性骨折手术内固定30例，效果满意，并认为该方法对粉碎性骨折以及其它髌骨骨折者更为合适。且该术式方便、简捷，疗效好，术后第2天即可行膝关节功能锻炼，下床早，无需外固定。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组髌骨骨折30例，均为粉碎性骨折。男性21例，女性9例；年龄18～65岁，平均41岁。致伤原因：道路交通伤23例，摔伤5例，打击伤2例。30例均为新鲜骨折，按王鹏建[1]骨折分型，均为Ⅲ型。手术时间4h-12d。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。大腿中上1/3处上气囊止血带，作髌前纵行切口（有伤口者采用横弧形或纵弧形切口以避开原伤口），清除关节内积血及血凝块，以7号丝线缝合破裂的髌内、外侧支持带、股四头肌扩张部、髌前筋膜等，利用股骨髌关节面的模具作用将髌骨解剖复位，复位后用10号丝线环扎固定及髌骨复位钳临时固定。然后将不同型号的髌骨爪置于0℃左右的冰水中备选用。沿髌骨上下极垂直用钢尺测量髌骨纵向长度，根据测量值的80%～90%作为髌骨爪的最大内径来选择合适的髌骨爪。放置髌骨爪时将三爪置于髌骨相对粉碎严重一端，撑开钳将已选好的髌骨爪功能爪撑开，用尖刀分别在髌骨底、尖各爪支处作长约0.5cm的小切口，将髌骨爪髌尖爪枝插入髌韧带，将髌底爪枝插入髌底处切口。用拇指压住髌骨爪腰部，取适量热盐水约40～45℃无菌温盐水依次注入各功能爪尖部、腰部3～5min，待髌骨爪完全回复后，被动屈膝90°以检查固定程度，伸膝0°小指探入检查髌骨关节面平滑与否，满意后依次缝合切口 必要时再用丝线将髌骨爪腰部缝合于髌骨表面软组织，防止髌骨爪滑脱。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素1～2d，开放性骨折应用5～7d。根据固定情况酌情用股胫腓支具固定7～10d。第2天即行患侧股四头肌收缩等功能锻炼，一周后视情况使用CPM锻炼，逐渐加强膝关节功能锻炼。4～5d建议患者下床不屈膝行走，12～14d伤口拆线。2周后逐渐负重并适当屈膝行走。一年左右根据X片和临床表现取出内固定。

2 结 果

本组使用王亦璁功能评定标准，优：膝关节活动功能正常，无疼痛，步行、快跑、下蹲正常；良：膝关节活动功能接近正常，无疼痛，步行正常，快跑、下蹲稍差；可：膝关节屈伸受限但大于90°，步行时疼痛，休息后缓解，快跑困难，下蹲及上下楼梯不便；差：膝关节屈伸明显受限不足90°，负重和各种活动时疼痛，休息后减轻但不消失，跛行、下蹲及上下楼梯困难。本组27例获得随访，时间3～18个月，平均15个月，愈合时间12～24周，平均18周，术后X线片显示：髌骨形态恢复良好，关节面平整。负重行走期间无感染、骨折移位，骨折端坏死，骨性关节炎等不良并发症。骨折全部愈合。依疗效评定标准，优21例，良5例，可1例，优良率96.2%。无1例发生髌骨爪滑脱及感染、骨不连等并发症。

3 讨 论

髌骨骨折是一种非常常见的骨折，发生率占全部骨折的10%，其中以中壮年多见，占58.7%。50岁以上占35.5%，髌骨骨折包括以下四型：横断，粉碎，纵形和撕脱型。髌骨在膝关节生理运动中的主要作用：①传导并增强股四头肌的作用力；②维护膝关节稳定；③保护股骨髁使其免直接遭遇外伤性打击。当髌骨发生骨折后，以上作用即暂时丧失。治疗髌骨骨折的根本目的：即最大限度其关节面平滑形态，最终是恢复膝关节正常功能，而绝非简单的恢复伸膝关节装置的连续性。

髌骨骨折以往常用的方法：①环形钢丝或粗丝线缝合术：本方法的缺点是内固定不够坚强，活动中不易保持复位的关节面，内固定位置不佳，单纯使用钢丝或丝线缝扎髌骨位置如果靠前或靠后均容易导致骨折移位。并且使用本手术方法后需要石膏外固定过长，通常一般需要固定2～6月，直至骨折愈合。从而极大影响膝关节功能，常造成关节内粘连和支持带挛缩，导致关节僵硬，膝关节功能障碍；②克氏针＋张力带钢丝内固定（改良张力带钢丝）：本方法的缺点是关节面对合欠佳，钢丝易从克氏针头脱落，活动后克氏针头尾刺激形成局部感染或皮肤溃疡，钢丝断裂和克氏针松动移位，一般需要配合石膏外固定。不适合严重粉碎性的髌骨骨折。③近年来报道的空心钛钉治疗髌骨骨折，因对骨质破坏较多，在严重粉碎性骨折的治疗中存在一定缺陷。髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折具备了髌股关节的解剖学及生物力学特点，克服了上述几种手术的缺点，组成了多维的以纵向为主的持续向心压应力，复位、固定兼备，并发症少[2]。髌骨爪具有0℃～4℃时自由伸展其爪支，45℃时恢复原形状的记忆功能，能从各个方向分别向髌骨中心近关节面持续地向骨折端施加聚合力，此种固定完全符合张力带原则、复位、固定兼备，更能促进骨折愈合。

髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，保护髌骨功能减少与关节骨折相关的并发症。治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复髌骨后关节面的平整。修复股四头肌扩张部，早期活动膝关节，恢复其功能，防止创伤性关节炎的发生[3]。对于严重粉碎性髌骨骨折，髌骨爪为固定到髌骨表面的弹性物，符合张力带原则，其纵向压应力足以对抗髌骨的牵张力，从五个不同方向产生聚合力，适用横断骨折、多平面、严重的粉碎骨折，对纵向骨折也较为适用。髌骨爪技术符合髌骨的生物学特点，成为目前治疗髌骨骨折公认的治疗方法。

髌骨爪支腰部限制膝关节屈曲时的分离，为张力带作用，5个功能爪支包绕髌骨为持续自压，使骨折块在原位更加紧凑，既取得了坚强内固定，又能早期进行膝关节的功能锻炼。本方法操作简便，降低了手术难度，创伤小且手术安全，性能可靠。髌骨爪其实可用于所有髌骨骨折[4]，因为记忆合金聚髌器内固定记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块。同时在应用髌骨爪时有操作简便，放置和取出无需特殊器械，缩短了手术时间等优点，且其组织相容性佳，弹性模量接近正常骨组织。独特的记忆功能形成持续的向心抱合力对复杂多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初始稳定性,避免了髌骨切除带来的巨大不良后果[5]。因此,记忆合金聚髌器是目前治疗多平面粉碎髌骨骨折的有效方法，为避免髌骨切除、保留髌骨提供了临床支持，且治疗效果满意，适用于各种类型的髌骨骨折。综上所述，髌骨骨折采用该方法较其他方法相比：内固定能够减少对皮肤的刺激，及因皮肤刺激导致的感染、疼痛，尽可能减少膝关节僵硬，缩短愈合时间，及早恢复膝关节功能，降低患肢残疾程度。该技术是治疗严重粉碎性髌骨骨折患者行之有效的方法，具有明确的临床治疗效果，值得临床推广。

[1]王鹏建,李超,张超,等.髌骨骨折的分型及其临床应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,8(2):656.

[2]荣国威,翟挂华,王满宜,等.骨折内固定[M].3版.北京:人民卫生出版社,1995:390-392.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社,2000:704.

[4]郭志明,王瑛,林山,等.髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(3):356.

[5]谈译文,匡勇,俞仲翔,等.分体式髌骨爪在髌骨骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2010,13(1):113.