右腋下直切口不停跳直视下治疗先天性心脏病疗效观察

范 萌 李光日 魏 锋

（沈阳市第四人民医院心胸外科，辽宁 沈阳 110031）

近年来，随着心内直视手术技巧的不断提高，简单先天性心脏手术病死率已经减少至最低，减少手术创伤、减轻术后并发症，并能够满足患者强烈的审美要求，已经成为心脏外科医生逐渐追求的目标[2]，我院2009年1月至2011年1月共行右腋下直切口入路不停跳下房间隔缺损矫治术及室间隔膜部小缺损（室缺直径＜0.5cm）15例，现将临床治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例中，男6例，女15例；年龄3～14岁，平均年龄6.2岁；体质量12～40kg，平均18.7kg。所有患儿术前均已经明确诊断。其中室间隔膜部缺损（室缺直径＜0.5cm）6例，继发孔房间隔缺损15例。

1.2 手术方法

患儿取左侧卧位，右上肢曲肘悬吊，分别于腋中线与第三肋交界和腋中线第五肋交界外标记，按此两点连线切开皮肤、游离皮下，纵行切开筋膜层，钝性分离肌肉与筋膜层后电刀横行切开肌肉组织，于第四肋间入胸，于隔神经前2cm处纵行切开心包，上至主动脉反折处，下至下腔静脉返折处，将心包分别缝于两片湿纱布上，纱布悬吊在胸部切口周围，这样既能从分暴露主动脉及上下腔静脉，又可将肺叶隔开以影响操作。建立体外循环时，上腔静脉使用直角插管，下腔静脉显露较好，插管较易。主动脉插管最好采用直头插管，插管时可适当向上牵拉主动脉根部，这样可使插管顺利进入主动脉腔内，而不会产生夹层。全流量循环后，头低位20°～30°，即可进行不停跳下心内操作，缝补房缺时最后一针需麻醉师协助膨肺，排空左房气体，修补小室缺时，可于主动脉根部插入排气针头，以排除可能进入主动脉的微小气栓，一般采取双“U”字缝合，打结前膨肺避免气体进入左室，所有患儿均经右房切口。心内操作完毕后心包开窗引流，并留置胸腔引流一枚。

2 结 果

平均体外循环时间15～26min，全组无手术死亡病例，术后血红蛋白尿2例，切口感染1例；肺膨胀不全3例，经治疗均痊愈出院。术后彩超均查无残余漏，无心包及胸腔积液；术后住院时间8～14d。

3 讨 论

此手术优点：①体外循环时间短，心脏不停跳心内直视手术中仅阻断上下腔静脉，不阻断升主动脉，整个心内手术冠状动脉保持通畅，维持心脏的持续血供，有效地减轻心肌缺血和再灌注损伤。②切口位于前锯肌，背阔肌移行部，肌肉切断较少，顺着胸大肌、前锯肌的间隙分开即可进胸；同时也不需要将其他胸壁肌肉、肋骨切断，开胸、关胸过程简单。切口远离乳腺及前胸肌肉组织，使其发育不受影响，美容效果好，尤其是皮肤切口隐于腋下，患者右臂下垂即可掩盖住切口；③避免因纵劈胸骨而导致的胸廓发育异常，明显减轻了患者身体及精神负担；④正中切口术后关胸需钢丝固定，腋下直切口无需钢丝固定，体内不遗留金属异物，提高患儿术后的生活质量。

不足之处：①小切口手术术野暴露稍差，腋下切口手术操作有难度。需要手术医师熟练掌握手术技巧，有较丰富的临床经验，以确保手术的安全性，避免为了小切口而出现并发症[1]；②由于术中心脏不停跳，心脏内回血较多，心内引流加强可导致较多的血细胞破坏，术后发生血红蛋白尿的几率较大；③由于病例多选择为小儿，术后不能主动咳嗽排痰，导致术后肺不张，肺内感染概率较大；④此切口皮下脂肪相对较多，术后较易发生脂肪液化，切口感染，另外术后留置胸引管导致疼痛的几率要大于胸部正中切口。我们的体会。该切口适合房缺、膜周部小室缺等病变位于心脏右方，手术操作时间短的患者，而心脏左上方的病变，尤其是右心室流出道以远部位的操作有一定的困难。对于诊断不明确需术中探查决定术式，室缺较大，需补片修补，心内复杂畸形，手术操作时间较长，胸膜粘连严重等患者者，均不宜采用此切口[2]。

[1]王东进,吴清玉,杨秀滨,等.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(6):468-470.

[2]Doll N,Walther T,Falk V,et al.Secundum ASD closure using a right lateral minithoracotomy: fi ve year experience in 122 patients[J].Ann Thorac Surg,2003,75(5):1527-1531.