国外脑卒中药物经济学研究概况Δ

常艳鹏，谢雁鸣

（1.中国中医科学院博士后流动站，北京100700；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

国外脑卒中药物经济学研究概况Δ

常艳鹏1＊，谢雁鸣2#

（1.中国中医科学院博士后流动站，北京100700；2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

目的：了解国外在脑卒中防治方面的药物经济学研究，为我国在相关领域开展药物经济学研究提供参考。方法：从脑卒中的预防、诊断、治疗、康复、护理及模型研究方法等方面，概述了国外药物经济学研究的进展。结果：国外注重对脑卒中二级预防的药物经济学研究，普遍采用模型研究方法，注重敏感性分析。结论：国外药物经济学研究方法和技术日益完善和成熟，为我国开展高质量的脑卒中药物经济学研究提供了借鉴。

脑卒中；药物经济学；国外研究

药物经济学是近40年来发展起来的一门新兴科学、应用科学，需要综合运用经济学、药学、临床医学、流行病学、管理学、统计学等多学科知识，主要研究比较不同药物、不同治疗方案及卫生服务的成本和效果，为节约医疗资源及对其进行有效合理利用提供帮助，同时对药品合理定价、临床优化合理用药、“医保”报销、新药研发、疾病防治方案的制订等方面提供帮助。国外近年来在药物经济学研究方面取得了重要的发展，在脑卒中药物经济学研究方面有着重要进展。本文对国外在脑卒中药物经济学研究方面的现状进行概述，为我国进行相关领域的药物经济学研究提供借鉴和帮助。

1 分析方法

药物经济学常用的有成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效益分析（Cost-benefit analysis，CBA）、成本-效用分析（Cost-utility analysis，CUA）、最小成本分析（Cost-minimum analysis，CMA）、效益风险分析（Benefit-risk analysis，BRA）等分析方法[1]。国内常用的药物经济学研究方法为CEA；与国内不同，国外更注重CUA和CBA，注重患者生活和生命质量，以质量调整生命年（Quality adjusted life years，QALYs）为主要的研究指标。虽然国外文献的题目上应用“Cost-effectiveness”，很少应用“Cost-utility”，但其内容仍是对药物或治疗方案进行CUA，这是我们阅读及研究国外文献时应注意的问题。

2 研究内容

2.1 脑卒中预防的经济学评价

对脑卒中的预防体现在两个方面：一方面为对未发生过脑卒中人群进行预防，即一级预防；另一方面为对已经发生过脑卒中的人群进行预防，防止其再次发生脑卒中，即二级预防。现有文献中主要是研究脑卒中的二级预防。有研究认为预防可以减少潜在的卒中再发的治疗费用[2]。

Freeman JV等[3]以QALYs、费用和增量成本-效益比为观察指标，对达比加群酯与华法林在65岁及以上患者的非瓣膜性房颤所致脑卒中的二级预防进行经济学研究，结果显示达比加群酯低剂量组和高剂量组在QALYs上均优于华法林组，高剂量组提高了脑卒中及颅内出血的风险，其在经济学上是否能优于华法林取决于在美国的定价。Shah SV等[4]的研究也认为，每天2次150 mg的达比加群酯在脑卒中伴心房颤动患者二级预防中具有出血及脑卒中的高风险。但Sorensen SV等[5]在加拿大基于“真实世界”的达比加群酯和华法林对脑卒中伴房颤患者二级预防中研究认为：对于加拿大房颤患者，达比加群酯极具成本效益的，能够替代目前的治疗和预防脑卒中和栓塞的药物。最新研究认为在英国适宜人群使用达比加群酯作为第一线用于治疗和预防脑卒中和全身系统栓塞具有经济学意义[6]。在丹麦也得出了同样的结论[7]。Claes C等[8]在德国的脑卒中二级预防中认为在脑卒中发生后1年内，联合使用双嘧达莫片+阿司匹林与单独使用阿司匹林相比，能够减少患者的死亡率，在经济学角度更为合理。Marissal JP等[9]也有相同的观点。但是Matchar DB等[10]认为，双嘧达莫片+阿司匹林与单独使用阿司匹林在脑卒中患者的二级预防中相比，在经济学上没有差异。

Lundkvist J等[11]研究高血压患者脑卒中后降压治疗在经济学角度带来的益处，结果显示应用坎地沙坦为基础的降压治疗能够给患者带来额外的0.028 9个QALYs，每1个QALYs需花费13 000欧元，在社会健康收益的支付意愿范围内，具有经济学意义。Wilson EC等[12]研究认为从医院角度看，脑卒中后及时控制血压具有更好的预后，并能够降低治疗成本。

Lindgren P等[13]通过盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点试验-降脂治疗支（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm ，ASCOT-LLA）研究发现，应用10 mg·d－1阿托伐他汀的干预组患者与安慰剂组患者相比，在瑞典多花费449欧元，在英国多花费414欧元，但不良事件分别减少0.097和0.132，避免每个事件的增量成本-效果比分别为12 673欧元（116 119瑞典克朗），避免每个事件11 693欧元（7 349英镑）。Arrospide A等[14]研究高剂量阿托伐他汀在西班牙脑卒中人群二级预防中发现，在5年时间1 000个患者中，阿托伐他汀80 mg·d－1能够预防22例脑卒中（14例非致命性和8例致命性）、22例心肌梗死（19例非致命性和3例致命性）、33例短暂性脑缺血发作（TIA）、8例不稳定型心绞痛的发作，及增加37例血运再建。每增加1个QALYs花费9 914欧元。高剂量阿托伐他汀（80 mg·d－1）在脑卒中二级预防中具有经济学意义。Kongnakorn T等[15]在美国研究后同样认为阿托伐他汀在预防脑卒中复发中具有经济学意义。

2.2 脑卒中诊断的经济学评价

尽早地对脑卒中患者进行诊断，判断其疾病类型、病变范围，评估病情严重程度，能够使患者得到及时治疗，进而对患者的预后起到重要作用。

Young KC等[16]应用多式联运CT检查，包括CT平扫（NCCT）、增强CT、CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）等检查方式，对出现脑卒中症状3 h内的患者进行检查，以判断患者是否能够应用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）进行溶栓治疗，并进行经济学评价。结果显示，在3个月的时间中，多式联运CT检查降低了1 716美元，提高了0.004个QALYs，概率敏感性分析认为在这个时间点100%的患者有100 000美元/QALYs的支付意愿；多式联运CT检查在患者的一生中降低了2 058美元，提高了0.008个QALYs，有90.1%的患者可能愿意支付100 000美元/QALYs，符合成本效益的选择，具有经济学意义。Wardlaw JM等[17]对1 000名70～74岁的脑卒中患者在发病48 h内进行CT检查，以评价即时CT对脑卒中诊断和治疗的成本效益。结果显示，在48 h内进行检查的患者，花费10 279 728英镑获得了1 982.3 QALYs，即时检查的患者花费9 993 676英镑获得了1 982.4 QALYs，而那些在14 d内使用抗凝治疗、在生命受到威胁时进行检查的患者获得了最少的成本效益：他们花费12 592 666英镑获得了1 931.8 QALYs。这表明早期CT检查对患者的诊断和治疗均有经济学意义。

2.3 脑卒中治疗的经济学评价

国外近年来主要在脑卒中的降纤、溶栓、脑保护、机械取栓等治疗方法和手段方面进行经济学研究。一项随机对照试验研究[18]认为，与对照组相比，降纤酶治疗能够更好地改善生活质量、降低医疗费用。Tung CE等[19]研究比较脑卒中患者发病后3～4.5 h的时间窗内应用tPA治疗与未应用该药物治疗后发现，tPA治疗的患者额外支付6 050美元获得0.28 QALYs，增量成本-效益比为21 978美元/QALYs，在成本效益上具有优势。从社会角度看，这种治疗需要限定在急性缺血性脑卒中的时间窗内。巴西的一项在急性缺血性脑卒中发病3 h内用阿替普酶治疗的研究得出了同样的结论[20]。Jung KT等[21]通过一项荟萃分析认为，重组tPA治疗急性缺血性脑卒中能够减少费用、降低致残率，在成本效益上具有优势。Patil CG等[22]通过研究机械取栓治疗急性缺血性脑卒中时发现，与药物治疗组相比，机械取栓治疗增加了0.54 QALYs，多消费6 600美元；增量成本-效益比为12 120美元/QALYs，在经济学上具有优势；但在82岁以上的患者应用该治疗时，在经济学评价中并不具明显优势。在对急性缺血性脑卒中患者应用神经保护剂的荟萃分析中，Casado A等[23]发现应用胞二磷胆碱治疗的每1 000名患者中有99名或50名以上的患者康复出院，平均节省101.2～126.4欧元，与安慰剂相比更经济有效。Ward A等[24]在对脑卒中后上肢痉挛的治疗研究中发现，A型肉毒毒素注射治疗比口服药治疗更能改善患者症状、减少花费。

2.4 脑卒中康复及护理的经济学评价

国外脑卒中的康复包括医院康复、家庭康复及康复中心康复。泰国的一项小样本的随机对照试验发现，采用医疗保健机构对缺血性脑卒中患者个体进行家庭康复相比在医院进行康复，为使患者避免残疾需要更多的花费[25]。在对患者的护理上国外主要有医院护理、养老院护理、专业人员的居家护理、家属家庭护理等。Launois R等[26]研究发现，在法国经过卒中单元护理的患者相较常规护理在出院5年后跟完的出现后遗症，每名患者5年的平均成本估计常规护理为30 983欧元，卒中单元为34 638欧元；与常规护理相比，卒中单元避免残疾的每年增量成本-效益比为1 359，低于国际公认的可接受阈值，在经济学评价上有优势。Chiu L等[27]的研究也认为相比家庭护理，养老院护理和在医院长期护理花费更少，对患者的生活质量改善更明显。

3 模型分析方法

药物经济学研究的模型分析方法主要有决策树模型（Decision tree model）、马尔可夫模型（Markov model）、蒙特卡洛模拟（Monte carlo simulation）、个体抽样模型（Individual sampling model）、离散事件模拟（Discrete event simulation）、系统动力学模型（System dynamics model）[28]、数据包络分析模型（Data envelopment model）等。应用于治疗脑卒中的药物经济学模型主要涉及决策树模型、马尔可夫模型及蒙特卡洛模拟。如Freeman JV等[3]应用马尔可夫模型对达比加群酯与华法林在非瓣膜性房颤中进行经济学评价研究；Kamel H等[29]应用马尔可夫模型研究门诊心脏监测在发现房颤缺血性脑卒中后的成本效益；Tseng MC等[30]应用马尔可夫模型对tPA治疗急性缺血性脑卒中的经济学评价；Ward A等[24]以决策树模型评价A型肉毒毒素治疗脑卒中后痉挛的成本效益；Chambers M等[31]通过决策树模型研究阿司匹林、双嘧达莫片和阿司匹林+双嘧达莫片3种用药方法在英国脑卒中后二级预防中的成本效益情况；Lundkvist J等[11]联合运用决策树模型和马尔可夫模型分析脑卒中后降压治疗的成本效益；Sandercock P等[32]以决策树模型和马尔可夫模型研究重组tPA在急性缺血性脑卒中溶栓治疗中的经济学意义；Fagan SC等[33]则联合马尔可夫模型和蒙特卡洛模拟研究tPA治疗急性缺血性脑卒中的成本效益。

4 对中药进行药物经济学研究的启示

国外近年来的药物经济学研究方法和技术日渐趋于完善，研究质量不断提高：在研究内容上，以脑卒中的二级预防为研究重点；在统计方法上，以模型研究为主，特别是广泛应用马尔可夫模型，同时注重对模型的敏感性分析，注重增量成本-效益比分析；在研究人员上，有临床医师、科研机构人员及药厂科研人员。而国内较少应用模型研究，研究方法单一，以成本-效果研究为主，在实际应用过程中表现为不规范和不完善[34]。究其原因，一方面受研究时间的局限：由于中药有其特殊的作用机制和模式，起效的时间相对较长，具有长期效应，因此在科研观察的时间设计上常常不能满足临床的疗效周期，不利于对中药疗效的全面观察、分析，因此很难应用模型方法进行研究；另一方面，国内的文献报道以临床医师及药师为主，没有相关的统计学背景，不能将最新的方法应用于研究中；再一方面，国内从事中药药物经济学研究的专门科研人员相对较少，无法满足科研的需求。这就提示我们在进行中药的经济学研究中，在顶层设计上就要考虑中药作用的特殊性，给予充分的研究时限；在理念上进行转变，政府、企业、科研机构和医院共同研究；在技术上给予支持，对专业人员进行培养，对中药的不同品种和剂型进行药物经济学研究。

我国药物经济学研究起步较晚，尚存在一些问题，特别是在对中药的药物经济学研究方面更为薄弱。充分吸取国外的研究经验，可以为我国药物经济学的研究提供帮助，为合理配置我国的医疗卫生资源提供参考。

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General Situation of Pharmacoeconomic Study on Stroke in Foreign Countries

CHANG Yan-peng
（Post-doctoral Station，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）
XIE Yan-ming
（Institute of Preclinical Medicine Research of TCM，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

OBJECTIVE：To analyze the research of foreign pharmacoeconomic study on prevention and treatment of stroke，and provide reference for pharmacoeconomic study in related fields in China.METHODS：The research progress of foreign pharmacoeconomic study was summarized from the stroke’s prevention，diagnosis，treatment，rehabilitation，nursing and model methods.RESULTS：Foreign countries focused on pharmacoeconomic study of secondary prevention for stroke，commonly adopted model methods，focused on sensitivity analysis.CONCLUSION：Foreign pharmacoeconomic research methods and techniques have become more perfect and mature，to provide a reference for high-quality pharmacoeconomic study on stroke in China.

Stroke；Pharmacoeconomics；Foreign study

R956；R743.3

C

1001-0408（2012）46-4323-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.02

2012-04-26

2012-05-22）