应用神经电生理监测重症脑损害的脑功能研究

范秀玉，王琳娜，范 博，姚 丹

（齐齐哈尔医学院附属第三医院 电生理科，黑龙江 齐齐哈尔 161000）

重症脑损害的病因复杂，具有发病急，病情变化快特点，就诊时患者多数已处于昏迷状态，是临床诊治中的难点。而目前临床应用的脑功能监测设备仅侧重于生命体征的监护，缺少有关大脑皮层及脑干功能等全面的评价技术。本文采用脑电图（EEG）、脑干听觉诱发电位（BAEP）等神经电生理技术，对临床常见神经重症患者的脑功能进行监测。

1 资料与方法

1.1 病历资料

随机选取我院2007年1月～2010年1月住院的重症脑损害昏迷患者106例。其中，男66例、女40例。年龄26～78岁。其中大面积脑梗死16例，脑出血10例，重度颅脑损伤24例，CO中毒30例，药物中毒9例，肾性脑病5例，肝性脑病4例，肺性脑病2例，重症脑炎6例。全部病例均经头颅CT、MRI及相关生化检查，诊断明确。

1.2 检测方法

EEG采用日本光电7314型脑电图机，动态脑电图采用北京太阳公司Solar 1848数字脑电图仪。记录电极按国际10/20系统安放。进行单、双导常规脑电图描记。记录时间：EEG检查在治疗前后监测1～3次不等，每次记录中同时给予声音刺激（呼唤病人名字）和疼痛刺激（压迫眶上神经）并观察脑电图反应性，每次监测时均进行格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分并记录之。

EEG诊断参照黄远桂标准[1]，分为轻度异常、中度异常和重度异常。按频率、波形和波幅改变，分为中高幅慢波型、发作波型、α昏迷型、β昏迷型、纺锤昏迷型、三相波型、平坦波型及爆发-抑制型等8种类型。

BAEP采用丹麦Keypoint IV型肌电诱发电位仪，受检者安静平卧，记录电极置于同侧乳突处，参考电极置于Cz，前额FPz接地。皮肤电极阻抗均小于5 kΩ。给予单耳短声刺激，分析时程10ms，刺激频率为10Hz，叠加1000次以上，带通100～3000 Hz，测试以110 dbnHL作为刺激强度，刺激同时对侧耳以小于刺激侧强度40 dB的白噪声遮掩，左右耳依次检查。

BAEP诊断采用潘映辐标准[2]，异常分为：①重度异常：表现为Ⅲ、Ⅴ波均消失；②中度异常：表现为Ⅲ或Ⅴ波消失或分化不良；③轻度异常：表现为Ⅲ、Ⅴ波分化欠佳或潜伏期（PL）延迟；④无异常：表现为I、Ⅲ、Ⅴ波分化良好，PL、峰间潜伏期（IPL）正常。

根据病情需要，对本组重症脑损害患者在治疗前后动态监测检查EEG、BAEP1～3次，并对部分病例做了跟踪随访检查。

2 结果

本组106例神经重症患者均在急性期接受了EEG检查，异常率达100%。EEG表现重度异常61例，中度以上异常45例，EEG频率波形异常有以下几种改变：

2.1 中高幅慢波型

66例，表现以中～高、极高波幅的θ波为主，伴少量α、δ波；或以中～高、极高波幅的δ波为主，伴少量α、θ波，多呈广泛性弥漫分布于各导。本型见于重度CO中毒、颅脑损伤、散发性脑炎、病毒性脑干脑炎及脑出血、脑梗死等。

2.2 发作波型

23例，表现为两侧分布或以病侧为主的阵发性中高波幅的θ及δ波，在慢波背景下可见阵发性尖波或棘波发放或尖慢、棘慢复合波混合出现。本型见于重度颅脑损伤，肝性昏迷，去大脑皮层状态等。

2.3 α昏迷

5例，表现为8～12 Hz低至高幅的α样波活动为主，各导可见少量散在性低～中、中～高幅的慢波弥漫，以前额区、前颞区占优势，调节调幅差，对刺激无反应。本组见于重度CO中毒，颅脑损伤，药物中毒等。

2.4 β昏迷型

2例，表现为14～25 Hz低至中幅的β样波活动为主，两侧基本对称，广泛分布于各导，持续出现。本组见于重度CO中毒等。

2.5 纺锤—昏迷型

5 例，各导出现规律性 12～14 Hz，20～50μv左右的纺锤波，呈阵发性出现。本组见于脑干损伤、重度CO中毒等。

2.6 三相波

3例，各导阵发性、周期性或连续性出现3个位相波，主体波向下为第二相，波幅最高，在其前后各有1个与主波位相相反的波，多呈广泛性出现，以前头部占优势。本组见于肝性脑病和肾性脑病。

2.7 平坦波型

2例，各导均显示极低波幅（20μv）以下的平坦波或近乎于直线状态，病人对刺激均无反应，均呈去皮层状态，本组见于脑干损伤，药物中毒等。

2.8 爆发-抑制型

3例，各导均显示极低波幅（20μv）以下的平坦波背景上爆发性出现高波幅的不规则形慢波群，本组见于药物中毒，重度CO中毒等。

本组有32例同步做了BAEP检查，异常率46.0%（15/32）。其中重度异常5例，中度异常3例，轻度异常7例。

2.9 神经电生理监测与预后的关系

本组资料显示，106例昏迷患者47例（44.3%）恢复良好，治疗后41例（38.7%）遗留不同程度后遗症，死亡18例（17.0%）。EEG检查出现平坦波、爆发-抑制波、三相波及α昏迷者预后多不良。但本组1例巴比妥类药物中毒的α昏迷患者经抢救治疗后恢复良好。β昏迷患者预后较好，各类慢波型及纺锤波昏迷者因病因较复杂，预后与原发病关系密切相关，脑电图出现各类发作性异常波者预后欠佳。

BAEP表现重度异常者预后不佳。

对上述各组脑电波形异常与患者预后进行相关分析，表明脑电波异常类型与预后密切相关（P＜0.05）。

3 讨论

对于重症脑损害患者脑功能的判断，三十余年来脑干反射、疼痛刺激反应、GCS评分等一直是国际神经内外科领域判断脑损害患者脑功能及预后最常用的标准，但因受诸多因素影响，上述方法对脑损害病因及预后评价有一定局限性[3]。近年来，随着神经电生理诊断技术的飞速发展，有关该技术在重症脑损害患者的临床诊断及预后评价等方面得到广泛应用。

本组重症脑损害昏迷患者的EEG表现主要有中高幅慢波型、发作波型、α昏迷型、β昏迷型、纺锤昏迷型、三相波型、平坦波型及爆发-抑制型等8种类型。其中以中高幅慢波型出现率最高，多见于幕上大脑半球病变，或有其他类型转变而来。α昏迷型多见于重度CO中毒、颅脑损伤及药物中毒患者，该型多见危重症患者，典型脑电图改变持续时间多较短暂，大多在几天后被平坦波型及爆发-抑制型所取代。但本组有1例服用巴比妥中毒导致α昏迷患者经积极治疗后痊愈，EEG恢复正常。三相波型见于肝性脑病及肾性脑病的早期，随病情加重，三相波逐渐演变为高幅慢波。纺锤昏迷型及β昏迷型较少见，多与脑干损伤或重度CO中毒所致低位脑干损害有关。

CT、MRI等影像学检查对重症脑损害昏迷患者的病因诊断有帮助，但对进一步判断患者预后价值无法做出估计，目前认为最有希望对重症脑损害昏迷患者预后做出正确判断的检测手段是神经电生理检查[4-5]。通过对本组患者的EEG构型分析，结合临床肯定提示预后不良的脑电波为三相波、平坦波和周期波。缺氧性脑病出现爆发-抑制图型提示预后不好，但大量使用镇静剂及麻醉剂的患者出现爆发-抑制波预后良好。心肺复苏和脑干血管病出现α型昏迷预后不佳，大量服用中枢神经系统镇静剂、CO中毒的患者出现α型昏迷图型预后良好。

BAEP由于可以敏感的反映脑干受损情况，而且很少受到药物及觉醒水平或主观意识的影响，可重复性好。因此，在重症患者病情判断、指导治疗及预后评估上有着显著的临床意义[6]。本组BAEP主要异常表现III、V波波形分化欠佳或波形缺失，III、V波的存在与否可间接反应脑干上行激活系统的功能。然而BAEP也有其局限性，它只能反映部分脑区的功能，建议联合EEG、SEP等技术，提高预后判断的价值。

本组资料表明，EEG检查可对大脑皮层病变诊断定位及脑功能的判断具有重要价值，BAEP对皮层下及脑干功能的评价具有一定的优势。二者联合应用对重症脑损害的病因诊断、抢救治疗及预后评估等具有重要的临床价值，可弥补CT、MRI等影像学检查的不足。

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