我院门诊处方点评及不合理用药分析

黄艳飞

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。我院按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时干预［1］。

1 资料与方法

2011年4-9月常规抽取门诊处方150张，9月抽取抗菌药物处方1 000张(抗菌药物处方专项点评)，10月抽取急诊科处方350张(目标点评)，共1 500张处方。根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及第16版《新编药物学》判断处方用药的合理性，并对不合理用药处方进行归类分析。

2 结果

1 500张处方中，合格处方1 405张(93.7%)，不合格处方95张(6.3%)。抗菌药物占40.5%，注射剂占17.6%。不合理用药处方分类按卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》统计分析，见表1。

表1 不合理用药情况

3 讨论

3.1 适应证不符 对“药物过敏反应”、“抽搐查因”患者给予克林霉素。克林霉素用于敏感厌氧菌、链球菌及金葡菌阳性球菌感染，革兰阴性菌中的空肠弯曲菌、黄杆菌对其敏感。以上2例均无使用抗生素指征。

3.2 遴选药品不适宜 如:对急性扁桃体炎患者给予奈替米星。电子门诊病历表明，患者血象白细胞、中性粒细胞均高，考虑在病毒感染基础上继发细菌感染，常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等细菌感染，亦可为支原体感染。奈替米星对阴性杆菌具有良好作用，但对链球菌、肺炎链球菌作用较弱，其说明书适应证为阴性杆菌所致的下呼吸道感染。本例应选用青霉素、阿莫西林、大环内酯类。

如:对流行性腮腺炎患者给予头孢克肟颗粒。流行性腮腺炎主要由腮腺病毒引起，应选用利巴韦林抗病毒治疗。头孢克肟为第三代头孢菌素，抗菌谱广，抗菌活性强，主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染。

3.3 用法用量不适宜 如:①患者，28岁，诊断为“营养不良”。给予“赖氨肌醇维B12口服液”5 mL/次，3次/d。该剂量不足，应调整为15 mL/次，3次/ d。②“醋氯芬酸分散片0.1 g”，处方:1.2 g/次，2次/d。用量过大，应调整为0.1 g/次，2次/d。③“奥硝唑分散片”，处方:8粒/次，2次/d。用量过大，成人常用量应为2粒/次，2次/d。④“头孢呋辛钠注射液”，处方:1.5 g，2次/d。头孢呋辛为时间依赖性，应参考PK/PD参数制定给药方案，时间依赖性抗生素的消除半衰期短，应多次给药，延长T＞MIC的时间，达到最佳疗效［2］。说明书给药间隔时间为每8 h给药1次。

3.4 给药途径不适宜 克拉霉素分散片给药途径为阴道给药，应为口服。阿莫西林克拉维酸钾干混剂给药途径为静脉滴注，应为冲服。洛美沙星滴眼液给药途径为口服，应为滴眼。给药途径不同，可因其吸收、分布、代谢、排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应的性质［3］。

3.5 重复给药 振源胶囊+补心气口服液，两药均含人参。注射用炎琥宁+痰热清注射液，两者功能主治均为清热、化痰、解毒。活血止痛片+伤科跌打片，两者均含三七、当归。硝苯地平缓释片+氨氯地平片，两者均为钙离子拮抗剂，增加剂量不增加药理作用，只增加药品不良反应。

3.6 联合用药不适宜 门诊大多上呼吸道感染治疗方案:①静脉给予抗菌药物;②静脉给予抗病毒药物;③静脉给予中药注射剂(抗菌、抗病毒或消炎)并且经常同时使用上述的“①+③”、“②+③”或“①+②+③”方案联合用药。《中成药临床应用指导原则》明确指出，中西药注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径(如穴位注射、静脉注射)。必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。中药注射剂成分复杂，极易与其他药物产生相互作用，临床上应单独使用抗菌药、抗病毒药等，尽量不与成分不清的中药注射剂合用。

3.7 有配伍禁忌或不良相互作用 头孢曲松+阿昔洛韦，阿昔洛韦联合头孢曲松，可以加重肾毒性的发生率［4］。头孢唑啉+阿米卡星:头孢唑啉由肾排泄，可致血液尿素氮、血肌酐升高，少尿，蛋白尿等，与阿米卡星合用，肾损害显著增强。门诊病例多为轻、中度感染，不必联合使用抗菌药物。

3.8 药物禁用 例1，1岁患儿使用异丙嗪注射液。异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童禁用［5］。例2，10岁患儿，因发热使用尼美舒利颗粒。国家食品药品监督管理局已下发通知，加强尼美舒利口服制剂使用管理，内容包括:禁止用于12岁以下儿童。例3，急诊肠梗阻患者，处方包括盐酸消旋山莨菪碱(654-2)10 mg静滴。根据药品说明书，654-2禁用于肠梗阻和前列腺肥大患者。654-2可减慢胃肠运动，加重患者的病情。例4，孕妇上呼吸道感染使用克拉霉素。克拉霉素在动物胚胎中浓度为人血清的2～17倍，孕妇禁用。

3.9 抗菌药物处方存在问题 具体表现:超权限使用抗菌药物;门诊使用特殊使用级抗菌药物;选用对病原体感染无效或疗效不强的药物;给药途径或给药间隔时间不正确;应用不适当的抗菌药物组合［6］。

总之，处方点评作为对临床不合理用药干预的一种方法，要求药师在切实贯彻执行相关原则外，还要积极了解药物的相互作用与合理用药的相关知识与更新信息［7］，加强医师、药师的合作，加强审方，保证临床用药有效、合理、安全。

［1］ 处方管理办法［S］.卫生部令第53号，中国法制出版社.2007: 9.

［2］ 汪复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:75.

［3］ 黄殷.我院妇产科门诊抗生素使用情况调查分析［J］.西北药学杂志，2008，10(1):328.

［4］ 郭胜才.阿昔洛韦合用头孢曲松致急性肾功能损害［J］.药物不良反应杂志，2006，8(6):455-456.

［5］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆:重庆出版社，2009:957.

［6］ 曹松山，郭菡，陈海燕，等.门诊处方评价与结果分析［J］.中国医药，2011，6(1):104-105.

［7］ 陈世财，赵志刚，王莉文.北京地区社区医疗机构抗感染药物利用与分析［J］.药品评价，2010，7(4):32-38.