膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的系统评价

2012-01-25李延鸿朱怀军

实用药物与临床 2012年8期

李延鸿，朱怀军

导尿管相关性尿路感染(Catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是常见的、仅次于呼吸道感染的医源性感染［1］。长期以来，膀胱冲洗用于预防留置导尿患者的尿路感染。随着临床对膀胱冲洗研究的深入，对于留置导尿患者是否应进行膀胱冲洗尚存在争议［2-3］。有研究发现，膀胱冲洗并不能预防导尿管相关性尿路感染的发生，但亦有研究得出不同的结果［4-13］。明确膀胱冲洗的作用，不仅关系到患者的住院费用支出，更有助于治疗程序的规范化、合理化。为此，笔者尝试收集有关资料，并进行系统评价，以期为临床提供参考依据。

1 材料与方法

依照Cochrane Collaboration提供的标准，收集国内公开发表的关于研究膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的随机对照实验(Randomized controlled trials，RCT)。

1.1 文献纳入标准 ①收集的数据均来自公开发表的论文。②尿液菌检阳性数/尿路感染数均以量表的量化性质反映，且为计数资料。③观察对象(无论是否采用盲法研究):使用膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的随机对照试验。干预措施为尿管拔出前进行膀胱冲洗与未进行膀胱冲洗的比较。结果指标为尿路感染的发生数。排除文献标准:加用了其他处理手段的研究试验。

1.2 检索策略检索万方数据库(1998-2010)，中国期刊全文数据库(1994-2010)，目标检索词:膀胱冲洗、膀胱灌注、尿路感染、感染。同时根据已得的资料追踪查阅相关文献。通过计算机检索－人工粗筛－阅读全文的方式获取文献。

1.3 文献质量评价对纳入研究的文献质量采用Jadad质量记分法进行评分［14］。

1.4 统计学方法使用软件STATA SE 10.0对所收集的临床研究资料进行分析。计数资料用相对危险度(Relative risk，RR)表示，以95%可信区间(Confidence interval，CI)表达。采用卡方检验分析各研究间的异质性，当各研究间有统计学同质性(P≥0.05)时，选用固定效应模型(Fixed effects model);当各研究间存在统计学异质性(P＜0.05)时，选用随机效应模型(Randomized effects model)。

2 结果

2.1 纳入RCT研究的基本特征文献检索获得39 743篇文献，经阅读摘要及全文后，纳入10篇随机对照试验［4-13］，合计1 223例患者。冲洗液分别为呋喃西林液、庆大霉素、碘伏、生理盐水等。纳入研究的文献质量:总分为2分的文献3篇，其余均为1分。多数文献未描述具体的随机方法和是否使用盲法。详见表1。

表1 纳入研究的基本情况［非冲洗组/冲洗组(液)］

2.2 发表偏倚以患者尿液细菌阳性数为数据做漏斗图［4-13］，漏斗图显示有发表偏倚(见图1)。

图1 膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的漏斗图

2.3 膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的分析［4-13］10个研究比较了膀胱冲洗与未进行膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染的作用。Meta分析结果显示，异质性检验结果:d.f.= 9，P=0.006，选用随机效应模型。提示未进行膀胱冲洗组与膀胱冲洗组感染数的差异无统计学意义。其RR(95%CI)为0.76［0.50，1.15］。有2个研究［7，12］显示，未进行膀胱冲洗组感染数低于膀胱冲洗组，差异有统计学意义，其RR(95%CI)分别为0.33［0.11，0.98］、0.20［0.07，0.58］。有1个研究［9］报告显示，膀胱冲洗组感染数低于未进行膀胱冲洗组，差异有统计学意义，其RR(95%CI)为5.50［1.44，20.96］(见图2)。

图2 膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用的森林图(非冲洗∶膀胱冲洗)

2.4 亚组分析1 排除无统一观察天数及观察天数不明确的文献。对所有病例留置导尿管时间≥7 d且第7天进行了尿液检验的文献进行 Meta分析。

2.4.1 发表偏倚以第7天患者尿液细菌阳性数为数据做漏斗图［4-8］，漏斗图显示无发表偏倚(见图3)。

2.4.2 5个研究［4-8］比较了膀胱冲洗与未进行膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染(第7天)的作用 Meta分析结果显示，异质性检验结果: d.f.=4，P=0.127，选用固定效应模型。提示未进行膀胱冲洗组感染数低于膀胱冲洗组，差异有统计学意义。其RR(95%CI)为0.70［0.51，0.95］。有1个研究报告［7］显示，未进行膀胱冲洗组感染数低于膀胱冲洗组，差异有统计学意义，其RR(95%CI)为0.33［0.11，0.98］(见图4)。

图3 膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用(第7天)的漏斗图

图4 膀胱冲洗对预防留置导尿管引起尿路感染作用(第7天)的森林图(非冲洗:膀胱冲洗)

2.5 亚组分析2 根据各膀胱冲洗液的去留进行分析:(1)呋喃西林冲洗液组与未进行膀胱冲洗组d.f.=5，P=0.048，选用随机效应模型。其 RR (95%CI)为0.65［0.40，1.05］。(2)去除碘伏冲洗液组后，各冲洗液组与未进行膀胱冲洗组d.f.=8，P =0.049，选用随机效应模型。其RR(95%CI)为0.69［0.48，1.00］。(3)去除生理盐水冲洗液组后，各冲洗液组与未进行膀胱冲洗组 d.f.=7，P= 0.006，选用随机效应模型，其RR(95%CI)为0.82［0.52，1.29］。各组分析均提示，未进行膀胱冲洗组与膀胱冲洗组感染数的差异无统计学意义，但提示未进行膀胱冲洗组感染数有低于膀胱冲洗组的趋势。

3 讨论

姜秀娟研究显示，尿路感染随膀胱冲洗次数增加而增多［15］;续桂俊研究表明，膀胱冲洗组(生理盐水+庆大霉素)菌尿发生率高于不冲洗组［16］;李麦玲等报道，不同冲洗液(生理盐水、呋喃西林、庆大盐水)之间细菌培养阳性率差异无统计学意义，但留置导尿管3、5、7 d泌尿道的感染率膀胱冲洗组大于未冲洗组，差异有统计学意义［17］。余宏等对留置导尿相关尿路感染危险因素的Logistic回归分析显示，膀胱冲洗是导致尿路感染的重要因素［18］。目前认为，膀胱冲洗导致感染的可能因素包括［19-20］:医护人员在操作过程中造成交叉感染，膀胱冲洗造成粘膜受损，使细胞脱落，容易被感染。

本研究结果表明，膀胱冲洗不能减少尿路感染的发生，甚至使尿路感染增多。因此，基于本研究结果以及上述观点，初步认为，留置导尿管的患者不必进行膀胱冲洗。然而，由于纳入研究的文献评分较低，仍需更多设计规范的多中心试验对此加以证实。

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