聚焦解决模式在2型糖尿病患者健康教育中的应用概况

武晶晶 何 红 张晓义 (南通大学附属医院护理部，江苏 南通 226001)

糖尿病是由于胰岛素分泌减少和/或作用不足(胰岛素抵抗)引起的代谢性疾病。我国糖尿病患者中90%以上为2型糖尿病，且发病率逐年上升〔1〕。为了有效地控制2型糖尿病的患病率、减少并发症、提高患者的生存质量及延长其寿命，2型糖尿病的预防和健康教育日益被众多学者所重视。聚焦解决模式(SFBT)于20世纪70年代末提出，该模式最初应用与临床心理咨询和治疗，其特点是关注问题的解决，而不是纠缠于找寻问题产生的原因，即帮助来访者利用积极的正面经验快速找到解决问题的方法和力量。

1 2型糖尿病健康教育的内容

1.1 2型糖尿病基础知识教育 告知患者2型糖尿病的概念、病因、发病机制及临床表现;相关的实验室检查;监测方法;高血糖和低血糖的症状及救治方法;各种并发症的病因、临床表现及治疗护理方法;胰岛素注射相关注意事项;明确血糖、血压和体重控制的目标;定期检查血糖;糖尿病患者出行、结婚及妊娠的注意事项;强调及时发现、及时就诊、及时治疗〔2〕。

1.2 2型糖尿病患者的饮食教育 饮食控制是所有糖尿病患者纠正高血糖最基本的治疗措施。研究表明肥胖与2型糖尿病有着密切的关系〔3〕。适当减轻体重可有效逆转2型糖尿病或其他相关疾病的代谢指标〔4〕。合理控制摄入的总热量对于减轻体重尤为重要，其中饮食结构可参照美国糖尿病协会(ADA)推荐的饮食结构，蛋白质应占总热量的10% ～20%，脂肪占30%，碳水化合物占45% ～50%〔5〕。饮食要均衡，严格定时定量，多食绿叶蔬菜及含纤维素丰富的食物〔6〕。最重要的是要学会控制总热量。可协助患者制定一份饮食计划，循序渐进地控制饮食。具体饮食方案:(1)进食:低热卡(每餐半饱)、低脂肪(忌动物脂肪)、多纤维素、多品种;蔬菜优先，脂肪、蛋白质及糖类全面控制;多饮水，不喝油汤;多吃低甜瓜果，根据体重变化调整饮食量。(2)每餐至少2种蔬菜，烧八成熟;荤素搭配，五味调和;拒绝动物脂肪，素油适可而止;不用腌制品，不做油炸食品;现做现吃，清淡为上。

1.3 2型糖尿病患者的运动教育 适当的运动可以增加消耗，使体重减轻，改善心血管功能，增进适应性和劳动能力，提高生活质量和健康感，降低胰岛素抵抗，改善血脂水平。运动的强度以最大耗氧量60%的脉率为度，采用简易法(170-年龄)〔7〕计算，可分为:(1)高强度乏氧运动:只适合于年青，体质情况良好，糖尿病代谢紊乱不严重，没有糖尿病急性与慢性并发症的患者。(2)中等强度有氧运动:适合于大多数没有急慢性并发症的糖尿病患者，每周150 min，分3～5次，运动时轻度出汗、轻度喘息、说话费力。(3)一般性体力活动:主要是增加能量消耗，总能量消耗远大于专项运动，是影响体重的主要因素，改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性。运动的形式有:走路(2 km以内步行，10 km以内骑自行车，乘公共汽车先走2 km)、做家务(擦地板每周至少1次)、骑自行车、上下楼梯(10层以下一律不乘电梯，10层以上见机而定)、仰卧起坐(逐渐增加到每日100次以上)、哑铃(4种姿势，逐渐增加到每日100次以上)、俯卧撑(逐渐增加到每日100次以上)、跳绳(逐渐增加到每次100跳以上，每日至少2次)、跑步机(逐步增加跑步时间、速度及坡度)。

1.4 2型糖尿病患者的药物治疗教育 药物治疗教育的目的是让病人加强正确使用药物的意识，提高药物治疗的依从性。对于口服降糖药的患者应向其说明降糖药的口服时间及各类降糖药的作用机理及副作用，以保证患者按时按量服药;对于使用胰岛素的病人，教会患者自我注射和胰岛素保管方法，保证注射前无菌操作并经常更换注射部位，注射时剂量准确。告知患者因胰岛素使用不当引起低血糖、高血糖的表现，使其学会正确的预防和处理〔8〕。必须提醒患者药物治疗不能替代饮食调节和运动疗法，只能在饮食和运动疗法的基础上进行药物治疗〔9〕。日常生活中应告知患者作好应急准备，如外出时随身携带含糖丰富的食物、口服降糖药、胰岛素以及证明自己患有糖尿病的卡片，以便在紧急状态时采取积极有效的处理。

1.5 2型糖尿病患者的血糖监测指导 告知患者控制血糖对于控制糖尿病病情的重要性以及血糖的自我监测与病情控制直接相关〔10〕。使糖尿病患者通过治疗能更好达标，使血糖得以严格控制，防止各种急慢性并发症。糖尿病患者进行自我监测的意义在于获取血糖及有关信息，作为调整药物、饮食及运动量的依据，以更全面提高对病情的有效控制。血糖的正常值:空腹血糖在3.4～5.6 mmol/L，老年人4.0～7.8 mmol/L;餐后血糖 ＜7.8 mmol/L，老年人 ＜11.1 mmol/L。糖化血红蛋白＜6.5%，老年人维持在7.0% ～8.0%。血糖的自我监测程序:(1)首先连续监测三餐前空腹血糖，使用胰岛素者每3 d根据空腹血糖总体情况调整饮食、运动及用药;口服降糖药者根据每1～2 w空腹血糖总体情况调整饮食、运动及用药。(2)空腹血糖达标之后，连续监测三餐后2 h血糖，根据每3天餐后血糖总体情况进行调整饮食品种、进食过程以及用药。(3)空腹及餐后血糖都稳定达标以后，每w测定随机血糖2～3次。(4)在血糖自我监测的同时，还有定期到医院进行血糖复核，每季度测定糖化血红蛋白(HbA1c)一次。此外监测还包括注意定期检查肝肾功能、血脂、尿蛋白及酮体，定期复查眼底，以监测病情变化。

1.6 2型糖尿病患者的心理教育 糖尿病作为一种慢性终身性疾病，其漫长的病程及多器官组织结构和功能受累对患者身心产生的压力易致焦虑、抑郁等不良情绪，使患者对疾病的治疗缺乏信心〔11〕。不良的情绪可引起体内生长激素胰高血糖素、去甲肾上腺素等应激性激素的分泌增加，进一步导致血糖增高，加重病情〔12〕。有研究发现糖尿病患者的人群，焦虑与抑郁的发生率显著高于一般人群〔13〕。2009年刘为民〔14〕在《糖尿病患者心理护理探析》一文中指出糖尿病情绪反应的应激可通过机体的生理机制，包括自主神经通路、神经内分泌机制和迷走神经对胰腺的直接影响，诱发糖尿病的发生和加速疾病的进程。针对焦虑抑郁的糖尿病病人，应主动、热心、细心、耐心地与其沟通，稳定病人情绪，调整好心态，多给予安慰、解释、疏导和心理支持，正确加以引导，以事例讲解糖尿病虽为终身疾病，但并非不治之症，树立起战胜疾病的信心，配合治疗，最终将享受正常人的生活。

2 SFBT的含义

2.1 SFBT含义 SFBT是以寻找解决问题的方法为核心的短期治疗技术〔15〕，即把干预的关注点集中在个体共同构建解决方案来达成个体自己期望的结果〔16〕。该模式在传统问题解决模式的基础上，提供一种更为积极和尊重患者的干预模式，其关键不在于寻求问题发生的根源，而在于帮助患者寻找建设性的解决方案〔17〕。由于SFBT认为在问题原因和解决办法之间没有必然的联系，因此该模式指出，为了促进改变而探究原因是没有必要的，这与传统问题解决模式中探究问题的原因从而引起解决方案形成了极大的反差。

2.2 聚焦解决模式的基本过程 De Jong等〔18〕指出，SFBT大致包含两方面的内容:第一是基于个体思维方式来建立具体可行的目标;第二是利用例外提问挖掘个体曾经有过的较好应对问题的体验，以此寻求达成目标的各种资源。

国外SFBT研究委员会将聚焦解决模式分为三步〔19～21〕:(1)围绕患者所关心的问题进行沟通;(2)根据患者所关心的问题与患者共同寻求新的目标;(3)实施具体技能帮助患者建设更美好的未来，并根据以往成功的经历帮助患者解决问题。

我国应用SFBT具体包括以下五个阶段〔22～24〕:

(1)描述问题(describing the problem):在问题解决模式中，通常的方式是不断澄清个体遇到问题的细节及探查可能的原因。然而，SFBT很少探查个体问题的原因或严重程度，而是更多的了解个体为解决问题曾经做过哪些努力，或者说个体具有哪些解决问题的资源，以此增强个体的信心。(2)构建具体可行的目标:在这一阶段，问题解决模式通常是对患者的问题进行全面评估，最终形成诊断及目标。然而，SFBT的任务是和患者一起进行奇迹探讨:假设问题得到了解决，患者的状况会和现在有什么具体的不同，并以患者的描述作为可能的前进目标。(3)探查例外:在这一阶段，问题解决模式通常根据找到的问题原因及解决目标，最终形成了解决方案。SFBT则是和患者继续探讨过去那些问题不严重或没有发生时的状况，并进一步思考如何能让过去的“例外”状况再次发生。(4)给予反馈:在这一阶段，重要的任务是根据前面的探讨，发现患者的优势、资源和曾经的努力，及时通过称赞反馈给患者，以此增强患者去实现自己设定目标的可能性。(5)评价进步:在这一阶段，刻度化提问(scaling question)常被用来帮助患者澄清所发生的进步。例如:“假如你期望的状态时10分，你过去的状态是1分，那么你现在的状态是几分?”一旦个体在原来的基础上有所进步，就要给予充分的肯定，并进一步帮助患者朝着自己期望的方向扩大自己的进步。

2.3 SFBT在2型糖尿病健康教育中的应用 聚焦解决健康教育模式自提出以来，在临床护理中得到了广泛的应用和发展。随着2型糖尿病人群的逐年增加，加之健康教育在2型糖尿病患者中起着举足轻重的作用，SFBT亦被应用于其中:Viner等〔21〕在青少年糖尿病患者的干预中，采用聚焦解决模式进行干预，结果证明干预显著改善了患者的HbA1c，而效果在干预后4～6个月和7～12个月进行评估，仍然具有显著性;崔雨等〔22〕对60例2型糖尿病患者的调查结果表明，SFBT能够架起患者与医护人员之间有效沟通的桥梁，增加患者对医护人员的信任度，提高健康教育的效果，从而使患者的血统、血压得到进步一步改善;张文杰等〔23〕在对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的随访管理中得出，运用SFBT进行随访能改善2型糖尿病合并NAFLD患者的临床指标，增强患者治疗的依从性和提高糖尿病的自护能力;徐菁〔24〕应用SFBT对老年糖尿病患者进行健康教育中得出，教育后患者对糖尿病知识的知晓程度、血糖水平和服药的依从性均显著提高，从而增强了患者的治疗信心;张文杰〔25〕采用SFBT对门诊2型糖尿病患者进行健康教育，结果显示该模式的应用增强了患者治疗的依从性，提高了患者的自护能力及生活质量。

糖尿病是一种慢性终身性疾病，其治疗是一个长期坚持的过程，糖尿病健康教育应贯穿于疾病始终。SFBT在传统的问题解决模式基础上，提供了一种更为积极和尊重患者的干预模式，既不增加医院的额外支出，又可取得良好的治疗效果，易于被医院采用。但掌握如何询问的技巧在该疗法中极为重要，应用效果往往易受治疗者影响。这就要求健康教育者本身要有一定的语言沟通技巧，必须经过SFBT相关知识及沟通技巧的培训，还要求患者有一定的语言表达能力。对那些语言表述不清、记忆力减退、生活不能自理的患者需取得患者家属的配合。目前对于该模式的应用国内已有诸多成果报导，但在对2型糖尿病中肥胖患者应用该模式的效果报导较少，有待国内同仁进一步探讨。

1 余庆英，吴远美，常大川.体重干预对2型糖尿病合并肥胖患者近期生存质量的影响〔J〕.解放军护理杂志，2008;25(4):5-7.

2 柴 畅.糖尿病的预防与健康教育进展〔J〕.中国健康教育，2008;24(10):790-2.

3 项坤三，贾伟平，陆俊茜.中国上海地区40岁以上成人中肥胖与代谢综合征的关系〔J〕.中华内科杂志，2000;39(4):224.

4 National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity.Overweight，obesity and，health risk〔J〕.Arch Intern Med，2000;160(7):898-904.

5 伊金英，于 华.糖尿病肾病及其护理干预〔J〕.天津护理，2005;13(2):117-8.

6 倪淑云.糖尿病健康教育的系统方法〔J〕.中国误诊医学杂志，2004;4(4):2113-4.

7 Chipkin SR，Klugh SA，Chasan-Taber L.Exercise and diabetes〔J〕.Cardiol Clin，2001;19(3):489-505.

8 孙 玲.糖尿病患者的健康教育〔J〕.中国社区医师，2007;23(2):50.

9 张惠芳.社区糖尿病患者的健康教育〔J〕.社区医学杂志，2008;6(8):51-3.

10 Klieman L，Hyde S，Berra K.Cardiovascular disease risk reduction in older adults〔J〕.J Cardiovasc Nurs，2006;21(5-1):27-39.

11 周素杰，周素冰.糖尿病患者的健康教育〔J〕.现代医药卫生，2006;22(9):1389-90.

12 尹 红.妊娠合并糖尿病的护理进展〔J〕.天津护理，2005;13(2):116-7.

13 马玉茹.63例糖尿病病人焦虑抑郁症状分析〔J〕.护理研究，2001;15(2):103-4.

14 陈 兰.对胰岛素笔治疗患者实施健康教育的体会〔J〕.医学理论与实践，2011;24(6):710-1.

15 De Shazer S，Bepg IK.Doing therapy:A post structural revision〔J〕.J Marital Family Therapy，1992;18:71-81.

16 Bill O'Connell.Solution-Focused Therapy〔M〕.London:Sage，2008:2-3.

17 骆 宏，叶志弘，王菊香.聚焦解决模式在临床护理中的应用〔J〕.中华护理杂志，2007;42(6):568-70.

18 De Jong P，Miller SD.How to interview for client strengths〔J〕.Social Work，2005;40:729-36.

19 Solution-Focused Brief Therapy Research Committee(2007).Solutionfocused therapy treatment manual for working with individuals〔J〕.Retrieved on July 15，2007，from http://www.sfbta.org/

20 余晓燕，徐凌燕，胡 引，等.聚焦解决模式在胎儿异常孕产妇心理护理中的应用〔J〕.中华护理杂志，2011;46(3):254-6.

21 Viner RM，Christie D，Tavlor V.Motivational/solution-focused intervention improves HbA1c in adolescents with type 1diabetes:a pilot study〔J〕.Diabet Med，2003;20(9):739-42.

22 崔 雨，柯宗平，马 利，等.焦点解决模式在2型糖尿病患者健康教育中的应用〔J〕.解放军护理杂志，2008;25(16):20-2.

23 张文杰，许 勤，郭红梅，等.聚焦解决模式在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者随访管理中的应用〔J〕.中华护理杂志，2011;46(3):237-40.

24 徐 菁.聚焦解决模式在老年糖尿病患者健康教育中的应用〔J〕.浙江中西医结合杂志，2011;21(2):128-9.

25 张文杰.聚焦解决模式在2型糖尿病患者健康教育中的设计和应用〔J〕.江苏医药，2011;37(2):246-7.