宽QRS心动过速的鉴别诊断

赵 冲 肖 娜

（辽宁省庄河市中心医院，辽宁 庄河 116400）

宽QRS心动过速是指QRS间期＞0.12s的心动过速，其常见原因：①室性心动过速；②室上性心动过速伴室内差异性传导；③室上性心动过速合并束支传导阻滞；④室上性快速心律失常（心动过速、心房颤动或心房扑动）时，室上性冲动经由房室旁束下传至心室引起的心室激动；⑤束支折返性室性心动过速；⑥由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。宽QRS波心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，本文分析了我院近5年来50例宽QRS心动过速的病例，其中男性34例，女性16例，年龄23～75岁。经下述鉴别分析，最终确定诊断为：室性心动过速36例，阵发性室上速伴差异性传导8例，室上性心动过速合并束支传导阻滞5例，束支折返性心动过速1例。

1 鉴别诊断分析

①年龄：室性心动过速的平均年龄最大，室上性心动过速合并束支传导年龄最小。②病史：病史对于宽QRS心动过速的鉴别具有重要意义。36例室性心动过速的患者均有器质性心脏病，而心脏正常的人宽QRS心动过速的常见原因为室上性心动过速或与预激综合征有关的室上性快速心律失常。③在宽QRS心动过速发作时伴有明显血压下降，甚至发生意识丧失等严重血流动力学障碍的以室性心动过速为多。个别频率快的SVT也可以有较明显的血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失（阿斯综合征）。

2 心电图特点

①由于室性心动过速在临床上的重要意义，我们首先把QRS波按照室上速的简单明确的诊断标准区别出室上性心动过速，其余暂且定为室性心动过速。②房室分离：房室分离是室速最可靠的指标。③心电轴：极度左偏和左束支传导阻滞图形合并电轴右偏多见于室性心动过速，而心电轴正常有利于室上性心动过速的诊断。④QRS波的时限：在右束支传导阻滞图形QRS波＞0.14s和左束支传导阻滞图形＞0.16s时，大多为室速。⑤室性融合波或心室夺获：室性融和波多发生在房室干扰分离时，其形态介于室上性和室性之间，室性融合波和心室夺获常见于缓慢性室速时。⑥心前导联QRS的一致性：即在V1-V6导联均直立或均倒置为室速。⑦QRS形态：36例室性心动过速心电图的胸前导联均至少有一个导联QRS波不呈RS型，或者均呈RS型但RS间期均＞100ms。在伴有右束支传导阻滞图形的心动过速中，如V1导联QRS波为单项、双相或三项具有高左峰为室速;如V6导联起始为负向波，随后R波高大，且R/S＞1，也是较典型的室上性心动过速伴功能性束支传导阻滞的图形；反之，如果V6导联起始为正向波，且R/S＜1则高度怀疑室性心动过速。

总结我院50例宽QRS波心动过速均通过以上方法均可证实，我们认为：房室分离和胸前导联至少有一个导联QRS波不呈RS型或者均呈RS型但RS间期均＞100ms，诊断意义最大。符合上述诊断标准越多，符合率越高。如果仔细阅读12导心电图能对大约90%的病例做出正确诊断。