中医临床思维研究之现状

周立美，刘艳骄

(中国中医科学院广安门医院心理睡眠医学科，北京100053)

中医临床思维［1］是中医师在整个医疗过程中，运用思维工具对患者、病证及相关事物和现象进行一系列调查研究、分析判断，形成决策、实施和验证，以探求疾病本质与治疗规律的思维活动过程。目前关于中医临床思维的研究主要集中在整体思维的研究、辨证思维的研究、象思维的研究、中医思维与现代思维方式的关系以及其他思维相关内容的探讨。

1 整体思维

所谓整体思维［2］就是以普遍联系、相互制约的观点看待世界及一切事物的思维方式。这种思维方式不仅把整个世界视为有机整体，而且把每一个事物的各部分又各自视为一个小的有机整体。

在中医的认识论中，整体观和恒动观是核心。中医认识论的哲学根源是老子的“宇宙论”。老子［3］曰:“道生一，一生二，二生三，三生万物。”整个世界就是一个相互联系的整体，人作为世界的一部分，不仅自身是一个整体，而且与周围的世界密切相关。

古人研究生命规律，认为人体脏腑经络、气血津液、精神情志等都是内在统一的。如五脏的相生相克、气血津液的相生相养、人体的形神统一等。《金匮要略》认为，“见肝之病，知肝传脾，必先实脾。”《灵枢·天年》曰:“血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”指出人是形神的统一体，有形无神或有神无形都不能成为一个完整的人。《灵枢·本藏》:“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”都说明保持精神的安静与调和，可以使人体正气充足、脏腑安宁，从而保持一种阴平阳秘的有序状态，这些都说明五脏、气血、形神是相互影响的统一整体。

另外，中医还站在天人合一的高度，认为“天地合气，命之曰人”，而且“人以天地之气生，四时之法成”，人是自然变化的产物，人无时无刻不在与周围环境相互作用，因此人体自身状态的发展势必受周围环境的影响。同时人类的活动也影响着周围环境的变化，也即古人所讲的“天人相应”。《素问·疏五过论》:“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤”，则是说明人［4］也受社会环境的影响。

2 辨证思维

辨证思维即医生面对病人，在思维中围绕“症”概念进行比较和分析［5］，并在中医病因病机理论指导下，将各种症有机地联系起来进行证候归类，最后依据中医辨证纲领模式，对疾病现阶段的病因、病位、病性、病势做出综合概括，判断出“证”，并在类证鉴别的基础上确定诊断，给予治疗方案。然后对辨证结果进行验证或修订，并根据治疗后病情的演变再做出新的证候判断与治疗。

中医学蕴含着深刻的辨证思想，其临床思维呈现出丰富的辨证思维特色。首先，中医学借用阴阳五行哲学理论建构其理论体系，阴阳学说作为对立统一的思维规律，其对立制约思想、依存互根思想、消长转化思想及动态平衡思想无不体现了辨证思维。五行学说以五行为思维起点，构建起以人体五脏为中心的天人相应理论体系，并以五行的生克制化规律说明事物之间的相互联系，既反映了事物之间的普遍联系［6］，又渗透着矛盾对立的辨证思想。具体来讲，辨证思维主要体现在主症辨证、病因辨证、病性辨证及病机辨证4个方面。

2.1 主症辨证

邢玉瑞［7］认为，“症”是中医辨证思维展开的基础，症有主症、兼症之分，临床辨证首先应确立主症，然后根据主症定位或定性的不同，从不同的途径加以分析，再结合兼症、病程等以辨别病证的病因、病位、病性与病势。

2.2 病因辨证

邢玉瑞［8］认为，病因辨证主要区分直接病因和实体病因。直接病因包括生物因素、社会因素、行为因素范畴的气候异常、社会关系失调、饮食不调、劳逸失度、寄生虫、外物伤人等，对于这类病因的分析与辨别，一般可通过询问病史而获得。实体病因包括宿食、燥屎、寄生虫、瘀血、痰饮结石等，都属于病邪的范畴，对这类病因的分析一般可通过病史询问、审症求因、现代科学检测手段结果来加以辨别确定。

2.3 病性辨证

邢玉瑞［9］认为，病性是中医对患者病理状态的总特质的判断，即是对临床资料进行分类，寻找与病性相关联的临床资料，然后运用八纲、气血津液、六淫等纲领进行归纳概括的过程。病性可概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄6个方面。

2.4 病机辨证

邢玉瑞［10］认为，病机是病因、病位、病性、病势4个要素及其关系的总括，是从整体上和动态中对患病机体所呈现的病理状态和病理变化的高度抽象与概括，因而能够更全面、更具体、更深刻地揭示病证的本质，阐释疾病过程中的各种临床现象，为确立治疗方案、处方用药提供明确的依据。

另外，也有一些学者对辨证思维进行了进一步发展。

徐艳秋［11］等认为，中医临床思维是动态的、协调的认知程式，而中医辨证论治则是其特点的具体体现。

董建义［12］等认为，辨证论治的思维过程就是将脉、因、证、治与理、法、方、药8个方面有机融合的过程，它不仅遵循法从立本、依法统方、据方遣药的基本原则，又依据具体情况谨守病机，把握标本，相机权变，随症加减，灵活运用，其中既包括抽象思维，又含有形象思维。

董建义［13］等认为，临床上有显著特征的疾病一般比较容易辨识，而有些疾病要通过对病因病机的分析才能识别。要准确识病，首先要抓住主证，掌握治病的主方向;其次要观察变化，即从疾病发展演变中辨证。另外，要分清异同，辨证中应对各种证候进行分析［14］，注意“同中求异”或“异中求同”。

3 象思维与取象思维

王永炎［15］院士认为，象思维是中国的主要思维方式，由象与思维构成。据“象”而“思”“立象以尽意”，“依思维道理而生智慧”是其根本目的。象思维［16］以把握事物现象的典型特征为基本思维要素，同时还要考虑地域性差异，亦即在不同的环境、不同的条件下，“立象以尽意”会有所差异。这是象思维需要把握的。

象思维首要是重在“察象”。《周易·系辞下》曰:“象者，像也。”强调“立象”先求其形似，但又不拘泥于“形与象”。王叔和《脉经·序》指出:“百病根源，各以类例相从;声色证候，靡不赅备。”此言“百病”、“证候”，实在是对“声［17］色”等外在表象的一种提炼归纳，同时也展示中医学是一门以证候为主要辨识对象的医学。

吴元洁［18］认为，中医学产生于经验医学时代，只能从生活在自然、社会中的人的生命活动现象来了解、推论人体的生命规律，这时中医学的惟象理论便成为主要的思维方式。

李翠娟［19］等认为，象思维其本质不是从具体物象中抽象出一般本质，而是从具体事物中概括出某种共相，再以此说明万物的性理。中医学是运用意象思维等方法来探讨人体的生命活动规律。中医的概念、判断和推理都是建立在对“象”的直观性观察而形成的。

邢玉瑞［20］认为，中医诊断以司外揣内为基本方法，即观察外在的病理现象以推测内脏的变化。而此基本方法的建立，则是源自于取象思维的推论。

孙晓强［21］等认为，取象比类是指在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观世界具体的形象及其象征性符号进行表述，以比喻、象征、联想、推类等方法进行思维，反映事物普遍联系及其规律性的一种思维方法。

马建栋［22］等将象思维与创造性思维结合在一起，认为取象思维是历代医家采用的最主要的方法和技巧，恰当地应用不但能够阐明深奥的医理，更重要的是能够发现新的规律，创造新的学说。取象思维作为创造性思维的重要方式之一，具有创造性思维的特长，对中医临床起到了很大的创造性作用。

刘佩珍［23］等认为，中医思维是中医学者在中国古代生产、文化环境中逐渐形成的以形象思维为主体的多种思维方式的有机结合，是相对稳定的特定思维模式。这一独特的思维方式主要表现为象思维。

杨旭［24］等认为，中医学中的形象思维特点有3个方面，即直观性、经济性和集合性。

吉文辉［25］认为，意象取象不同于一般的取象，而是在大量观象的基础上，依靠思维的抽象活动，对事物的现象和本质进行分析、概括、综合、归纳，确定其抽象属性，找出共性，再借助于特定的形象加以标识。

王宏利［26］认为，取象比类思维是运用推理、判断、比较和分类及系统化和具体化等高级、复杂的思维操作能力，运用“不以数推，以象之谓”的方式，对感性材料进行全面而准确的概括性的抽象。

蒙培元［27］认为，取象思维本身来说，不是某一种单一的思维形式，而是由多种思维有机的结合在一起的综合体

4 中医思维与现代思维方式的关系探讨

4.1 象思维与创造性思维

创造性思维亦称求异性思维，异是对创造性思维的基本要求，它贯穿于整个思维过程中，成为人们进行思维创新的目标导向。创造性思维主要是通过顿悟实现的，象思维与之有异曲同工之妙。

马建栋［28］等认为，思维进程的顿悟性是指思维在时间上以一种突然降临的灵感，标志着思路的突破。创造性思维大体经过两个阶段:第一阶段是准备阶段，也是知识的积累阶段，同样取象思维也离不开丰富的知识结构。第二阶段是顿悟阶段，通过苦思冥想，或受外界某种刺激，或潜意识突然上升为显意识，使思维主体顿悟。如王翘楚教授通过发现花生叶昼开夜合的特性而顿悟出其对失眠的治疗作用，而其顿悟一定是建立在对失眠及诸多药物深刻理解基础之上的。

4.2 象思维与非逻辑性思维

在现代科学思维中，非逻辑思维包括形象思维和直觉思维，非逻辑思维［29］的主要特点是没有严格具体可遵循的逻辑规则，具有形象性、情绪性、无意识性、开放性的特征。非逻辑思维［30］的主要形式有“想象、联想、类比、直觉、灵感、顿悟等”。非逻辑思维可以使认识主体的创造力达到超水平发挥。

非逻辑思维被认为在中医学发展中起着决定性的作用。匡调元［31］认为，“在传统中国医学学术思想的发展过程中主要是依靠直觉领悟与形象思维而不是靠逻辑思维。”

《内经》中形象思维和直觉思维［32］占主体地位。如“天人相应”、“五行相克”、“血脉同流”、“经络相通”、“子午流注”等都通过意象、联想和想象，甚至直觉心悟创造出来的。在中医学中，直觉心悟在某种程度上能够最大限度地认识疾病的本质。因其一方面重视身临其境式的感受，另一方面又侧重从整体角度，而不是片面地从组织、器官、结构或机能变化上把握疾病，结果也许更能贴近疾病的本质。

4.3 辨证思维与逻辑思维

逻辑思维［33］是“人们在认识过程中借助于概念、判断、推理等思维形式合乎逻辑地反映现实的过程。它是人脑对客观事物间接地、概括的反映”。《内经》中关于阴阳五行的论述，既包含了形式逻辑的方法，又体现了辨证逻辑的思想。赵博［34］认为《黄帝内经》的逻辑思维“具有古朴的辨证逻辑思维性质，具有现代辨证逻辑思维的某些基本特征，对中医学的发展起到了积极的推动作用”。周瀚光［35］认为，《内经》的阴阳学说提供了一个辨证逻辑与形式逻辑。

东汉末年张仲景所著的《伤寒论》［36］正是对《内经》的逻辑思维的进一步发展，其将理论与临证完美结合，确定了辨证论治的规范和程式，使《内经》中的形式逻辑方法得到了进一步完善，并具有实用性。同时，又强调具体问题具体分析，以整体联系、不断变化的观点来看待人体和疾病，将思维的确定性和思维的灵活性统一起来。“条条是法，法外有法”，蕴藏［37］着丰富的辩证法思想，始终贯穿着脉证合参的逻辑思维方法。”

4.4 整体思维与系统思维

系统思维［38］主要以系统论为理论指导，对事物进行分析研究。而系统论作为一种研究系统特性和规律的科学理论，虽然产生于当代西方社会，但其思想在我国古已有之，并早已应用于社会领域的各个方面，如农业、军事、政治、医学等。

整体辨证论治的主要特点是整体观念和辨证论治二者的结合。整体辨证［39］旨在通过综合分析望闻问切四诊获取的资料，对疾病某一阶段的本质做出判断。病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证等都是基于整体辨证基础上的辨证方法，贯彻了“司外揣内”的中医诊断基本原理，反映了人的整体状态，并在临床上得到广泛应用。

古人研究生命规律，认为外界的一切变化都会对人体产生相应的影响，故同时还研究与人体息息相关的环境、时间等变化。《内经》包含的内容涉及哲学、生理学、病理学、心理学、天文学、地理学、物候学等多学科知识，这些都体现了系统论的思想。

5 其他研究

5.1 思维定势

中医因其独特的理论体系和诊疗模式使得医者在诊疗过程中起关键作用。然而，医者在后天学习过程中不可避免地会形成一些思维定势。李瑞祥［40］等认为，诊疗中思维定势有趋向性、常规性、程序性三大特性。

中医诊疗中的思维定势主要有两种［41］，一种是从众定势，指受多数医者的观点和理论的影响形成某种思维定势。另一种是经验定势，包括直接经验定势和间接经验定势。思维定势注重的是病证间的相似性和共同点。当病证间表象相同而本质有别时，思维定势就容易使医者的目光停留在表象层次，背离“治病求本”的原则。要防止思维定势的形成，需要做到［42］溯本求源、同中求异、治病求本。

5.2 意会治病

意会治病［43］是在无法进行类治时，以患者的症状为思考原点，运用理论和经验进行推理，引发灵感而得到的证治概念或处治的一种临床辨治思维模式。它充分发挥医者的主观能动性，是思维出现质的飞跃的体现。中医临证［44］中常常成功地运用形象思维和灵感思维，它往往超出了逻辑推理所获得的认识。直觉、顿悟及灵感并非来自自我主体意识，而是来自主体的潜意识活动，也就是只有自我才能感触的一些体验心理过程。中医学史上，以“心悟”和“心法”命名的医学著作层出不穷，也证明了这一点。

邹浩生［45］等认为，中医的整体思维可以揭示和反映事物的本质和规律，其科学性是勿庸置疑的［46］，但由于中医学根植于中国古代哲学，它的非定量性使中医理论体系现代化的进程严重受阻。一门学科要发展就必须与时俱进，与当今先进的科学紧密结合，这对中医学而言将是漫长的过程。因此，要通过中医现代临床的不断实践，逐步吸收当今科学研究的成果，不断研究总结现代中医临床思维，以实践推动理论的进步与发展，从量变到质变，最终推动中医理论的革命。

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